超聲在剖宮產術后子宮切口妊娠診治中的應用價值評估

方若望廣東省汕頭市龍湖區第二人民醫院超聲科，廣東汕頭 515041

超聲在剖宮產術后子宮切口妊娠診治中的應用價值評估

方若望
廣東省汕頭市龍湖區第二人民醫院超聲科，廣東汕頭 515041

目的 探討超聲在剖宮產術后子宮切口妊娠診治中的應用價值。 方法 回顧性分析我院在2011年8月～2013年8月收治的25例剖宮產術后子宮切口妊娠患者的臨床資料，分析其診斷方法和治療情況。結果 （1）本組25例患者中，經超聲診斷后，單純孕囊型14例，不均質團塊型11例。（2）19例患者采用藥物治療+清宮術，6例患者采用藥物治療+子宮修補術，均成功保留子宮，且具有生育功能。 結論 超聲可以作為診斷子宮切口妊娠的首選方法，在治療過程中，可先采用保守治療，在選擇清宮治療時可充分結合超聲圖像，對治療方案進行合理調整，超聲在剖宮產術后子宮切口妊娠診治具有較高的應用價值。

超聲；子宮切口妊娠；剖宮產術

剖宮產術后子宮切口妊娠（CSP）屬于臨床中比較特殊的一種異位妊娠，指的是受精卵、滋養葉細胞種植于上次剖宮產切口瘢痕處[1-2]。據國內報道，剖宮產術后子宮切口妊娠的發病率為4.4%，且隨著剖宮產術的不斷增多，該病的發病率也隨之呈現上升趨勢[3]。CSP患者極易發生多種嚴重并發癥，比如大出血、子宮破裂等，從而對患者的生命安全構成嚴重的威脅[4-5]。因此，對于CSP患者，必須早期發現并治療。本文主要探討超聲在CSP診治中的應用價值，旨在加深對CSP的研究，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

對我院在2011年8月～2013年8月25例剖宮產術后子宮切口妊娠患者的臨床資料進行回顧性分析，所有患者均經臨床和病歷證實，且具備完整的超聲資料。患者年齡21～38歲，平均（28.3±2.2）歲；有1次剖宮產史者17例，2次剖宮產史者8例，25例患者的剖宮產方式均為子宮前壁下段橫切口；停經時間45～75d；血HCG出現不同程度的升高（255.7～1639.8U/mL）；尿妊娠試驗（+）；陰道不規則少量出血18例，無明顯陰道出血7例；所有患者均不存在心、肝、肺等慢性疾病。

1.2方法

1.2.1超聲檢查方法 采用飛利浦S2000彩色超聲診斷儀，聯合經腹部和經陰道超聲檢查。首先，對患者行經腹部超聲檢查，適度充盈患者膀胱，指導患者平臥于檢查創傷，探討頻率為3.5MHz，在恥骨聯合上方行多切面（包括縱、橫、斜）探查，仔細觀察并記錄患者妊娠物著床的相關信息，比如位置、形態、大小、回聲特征等。其次，對患者行經陰道超聲檢查，探討頻率調節為5.0～7.5MHz，仔細觀察并記錄妊娠物內部回聲和周邊血流，妊娠物距離漿膜的肌層厚度、與切口的位置關系。

1.2.2治療方法 患者經超聲檢查明確診斷后，根據患者的意愿和病情情況，均擬行保守治療，具體的治療方法如下：所有患者口服50mg米非司酮片（華潤紫竹藥業有限公司，H10950004），聯合單次肌注50mg甲氨蝶呤（浙江萬馬藥業有限公司，H33021156）。治療10d后，來院復查彩超和血β-HCG，根據患者的實際情況采取下一步治療。當患者妊娠物縮小接近50%，血β-HCG值下降超過50%，且妊娠物與漿膜層最小距離增厚接近50%，則患者行超聲引導下行清宮術治療；如果患者未達到上述標準，則行子宮修補術予以治療。

1.3觀察指標

觀察患者治療前后的妊娠物、血流阻力指數（RI）值、前壁下段肌層厚度的變化情況。

1.4統計學方法

采取統計學軟件SPSS22.0對上述匯總數據進行分析和處理；計量資料用（）的形式表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1患者超聲檢查結果

本組25例CSP患者中，經檢查，結果如表1所示。此外，本組25例患者可見豐富血流信號，血流阻力指數（RI）值為0.40～0.59，可見子宮前壁下段切口處肌層菲薄，測量厚度為1.0～5.3mm。見表1。

表1　25例患者超聲檢查結果

2.2患者的治療結果

經10d的藥物治療后，患者來院復查。其中，19例患者在超聲引導下行清宮術治療，各項指標均有所改善，詳見表2。另外6例患者經保守治療后，效果不佳，最后行手術清除病灶，聯合子宮修補術。經治療后，所有患者均成功保留子宮。

表2　19例藥物保守治療前后的聲像圖情況比較

表2　19例藥物保守治療前后的聲像圖情況比較

時間　　妊娠物（cm）　RI　　前壁下段肌層厚度（mm）治療前　2.83±1.34　0.41±0.17　3.62±1.51治療后　2.01±0.87　0.56±0.27　5.16±2.43 t 2.30　2.10　2.41 P＜0.05　　＜0.05　　＜0.05

3　討論

據Kang等報道，剖宮產切口妊娠（CSP）的發病率為1∶100～2216[6]。CSP的發生機制尚未明確，可能與剖宮產手術有關，即子宮內膜被損傷形成瘢痕，孕卵在這里著床、發育，且滋養細胞直接侵入子宮內膜，進而造成絨毛和子宮肌層出現粘連、植入[7]。近年來，CSP的發病率明顯上升。在非妊娠條件下，子宮解剖學的峽部長度大約為1cm，但由于其缺乏豐富的肌層組織，所以收縮能力比較弱，一旦發生出血，則很難對其進行止血，進而發生大出血[8-10]。在以往的CSP患者中，由于臨床上對其認識不足，再加上治療水平的限制，為了挽救患者的生命，大多采用子宮切除術予以治療。但是，在治療的過程中，由于患者年齡比較小，有生育要求，故而大多采用保守治療，其目的是殺死胚胎，盡量減少出血，同時最大程度上保留患者的子宮，保證其可以生育[11]。

在CSP的臨床診斷方法中，超聲是一種比較簡單、有效的方法，采用經腹部聯合經陰道超聲檢查，可以明確妊娠物的位置、大小、與切口的關系等，并且還能準確測量肌層的厚度。關于子宮前壁下段切口處妊娠的超聲診斷標準，Godin等[12]提出三點診斷標準：（1）宮腔內、宮頸管內均不存在妊娠物回聲；（2）妊娠物與膀胱間的子宮肌層組織存在缺陷；（3）妊娠物處于子宮前壁下段。本組25例CSP患者中，經超聲檢查，均存在比較典型的聲像圖特征。其中，單純孕囊型14例，不均質團塊型11例，肌層厚度為1.0～5.3mm，且可見豐富血流信號，血流阻力指數值為0.40～0.59。

B超在CSP的應用中，除了可以對其進行診斷外，還可以將它用于治療中。一方面，在藥物治療后，結合超聲圖像，選擇行清宮治療的時機會，對治療方案進行調整；另一方面，利用B超來動態觀察治療過程中的病灶變化情況，并且對治療效果進行評價[13-14]。采用藥物治療后，如果患者的病灶縮小比較明顯，各項指標都達到清宮術治療的要求，則可以在腹部超聲檢測下，對患者行清宮術治療，提升治療效果。在超聲引導下進行治療，具有多方面的優勢，比如可以掌握妊娠物的附著部位、范圍，同時將手術器械的位置清晰顯示出來等[15-17]，從而有效避免盲目刮宮造成多種嚴重并發癥，比如子宮破裂出血、妊娠物殘留等，保障患者的安全。在本組25例患者中，有19例患者采用藥物治療聯合清宮術治療，經治療后，各項指標均改善，取得了良好的效果。另外6例患者經保守治療后，效果不理想，主要是病灶縮小不明顯，血β-HCG下降值在50%以下，RI值也出現降低等，這些指標的變化情況均提示瘢痕處肌壁處于比較薄弱狀態，且存在較多的局部新生血管，此時如果行清宮術治療，很有可能對患者的子宮造成損害，且還能引發大出血，危及患者生命安全。因此，此時就需要采用子宮修補術予以治療。本組25例患者中，6例患者行藥物治療+子宮修補術予以治療，同樣同樣取得良好效果。最終，本組25例患者經治療后，均保留子宮，且具有生育功能，滿足了患者的生育要求。

綜上所述，超聲在剖宮產術后子宮切口妊娠診斷和治療中均發揮了良好作用，值得臨床應用和推廣。

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Evaluation on application value of ultrasound in the treatment of cesarean scar pregnancy of postoperative cesarean section

FANG Ruowang
Department of Ultrasound, Longhu No.2 People's Hospital, Shantou 515041, China

Objective To explore the application value of ultrasound in the treatment of cesarean scar pregnancy of postoperative cesarean section. Methods Retrospective analysis of clinical date of 25 patients with cesarean scar pregnancy of postoperative cesarean section who were admitted to our hospital from August 2011 to August 2013 were made, and diagnosis method and curative effect were analyzed. Results (1)14 cases of simple gestational sacs and 11 cases of heterogeneous mass were diagnosed by ultrasound among 25 patients in this group. (2)19 patients were treated with pharmacotherapy and uterine curettage, and 6 patients were treated with pharmacotherapy and uterus repair. All of them were succeeded in prevention of uterus and had fertility. Conclusion Ultrasound can be a preferred method in the diagnosis of cesarean scar pregnancy. Conservative treatment can be adopted firstly, and the treatment protocols can be adjusted based on ultrasound images in the treatment with uterine curettage. Ultrasound has a better application value in the treatment of cesarean scar pregnancy of postoperative cesarean section.

Ultrasound; Cesarean scar pregnancy; Cesarean section

R714.22

B

2095-0616（2015）11-171-03

（2014-12-24）