合理用藥監測系統存在的問題及對策探討

高燕靈，扶 玲，鐘秀娟，劉澤清（惠州市中心人民醫院，廣東惠州 516001）

三級醫院應配備適宜的合理用藥監控軟件，是近年來國家衛生和計劃生育委員會的要求[1]。隨著我國醫院信息化水平的不斷提高，利用信息化手段實現合理用藥的監控已經在全國醫院普遍開展。我院在用的合理用藥監測系統有PASS（Prescription automatic screening system）臨床藥學管理系統（1.6.1.7）和大醫通合理用藥監測系統（V4.0）。PASS系統主要用于處方及醫囑的點評以及藥物臨床應用統計分析報表的生成，大醫通合理用藥監測系統主要用于提供藥物咨詢及在線審核處方。自應用合理用藥監測系統以來，我院的合理用藥水平得到了極大的提高[2-3]，但也發現了該系統的不足，對大醫通合理用藥監測系統存在的問題已作探討及改進[3]，現就PASS在我院使用中發現的問題及對策探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用PASS抽取2015年第一季度門診處方，按每位醫師10張處方（不足10張處方的全部抽取）隨機抽取，共抽取處方4 942張為分析資料。

1.2 方法

抽取的處方利用PASS程序預判，生成處方點評情況表，藥師再對處方逐條審核點評并登記點評結果與藥師審核意見，對PASS審核與藥師點評審核之間的差異情況進行分析。處方點評以《處方管理辦法》[4]、《醫院處方點評管理規范（試行）》[5]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[6]、藥品說明書等為依據，從適應證、用法用量、注射劑溶劑、藥品相互作用、療程及聯合用藥等方面進行合理性評價。應用Excel WPS軟件對數據進行統計學分析。

2 結果

本次調查的4 942張處方中，PASS預判點評合格率為81.20%，而藥師點評處方合格率為97.40%。PASS點評存在的誤差主要有兩個方面：將合理處方誤審為不合理處方（929張，18.80%）、將不合理處方誤審為合理處方（122張，2.47%），表現在PASS審核時無法判斷溶劑用量或類型是否選擇合適、對慎用藥品的應用誤判為不合理、無法根據疾病診斷判定藥物選擇是否合適等。具體調查舉例結果見表1、表2。

表1 PASS將合理處方誤審為不合理處方情況舉例Tab 1 Examples of misjudging rational prescriptions as irrational ones by PASS

3 討論

3.1 從PASS處方點評結果發現我院醫院信息系統存在的問題

由表1可見，“處方前記缺項”明顯不是PASS判斷錯誤的問題。由于我院已經實行電子處方管理，處方前記（除診斷和小兒體質量外）內容均從患者診療卡直接導入，故處方前記中的缺漏，如年齡、性別、電話號碼及聯系地址均由掛號處建卡時工作疏漏所致。這部分內容不由醫師填寫，故藥師在點評時沒有將此作為不合理處方。但依據《醫院處方點評管理規范（試行）》，處方前記缺項應該判定為不規范處方，故處方前記缺項的問題也應嚴肅對待。建議告知建卡人員在建卡時注意完善此項內容，以減少此方面的不合理處方。

3.2 PASS中數據信息需要及時更新和完善

由表1、表2誤審情況可以看出，PASS數據庫的信息存在一定偏差，表現在以下幾方面：（1）相當一部分的西藥或中成藥被標識為“中藥飲片”。PASS對我院藥品的標識均默認為“中藥飲片”，如需更改則需要藥師去維護。在應用該系統的前期，藥師已經將我院所有藥品按“西藥”“中成藥”及“中藥飲片”進行分類并維護，但事實上醫院的藥品因招標的原因，其品種、規格或廠家都時時在更改，因此需要藥師頻繁地去維護此數據，若未修改則會將所有新進的藥默認為“中藥飲片”。筆者認為，如果在我院藥品更新藥品編碼的時候，就將PASS數據庫中的該藥的流水號（即該藥品的唯一編碼）錄入維護進我院HIS，PASS則能自動識別了，也不需要藥師另外再更改維護。或者，如果PASS開方發縮短數據維護的周期，將每季度維護1次改為每月維護1次或者更短的周期，藥師也能盡快更改維護相關信息，盡早發現這類錯誤并更正。（2）PASS提示西藥與中成藥應分別開具不同的處方，這是規則設置的錯誤，需要軟件開發方更改。（3）對常規用法用量不能作出正確的審核。經調查，多數的合理用藥軟件對超極量用藥是可以審查出的，但對常規用量不能進行審查和提示。建議PASS增加此部分功能，對于超常規用量的情況給予醫師警示，提醒醫師是否開錯還是需要個體化用藥？（4）PASS在處方審核中不能對溶劑用量或類型選擇是否合理作出判定。這幾乎是所有合理用藥監測類系統的一個缺點，因為不是每一種藥品都對溶劑有嚴格的規定，常常可以使用多種溶劑，濃度范圍也較寬。但藥師在處方點評中發現，對溶劑或藥物濃度有嚴格規定的藥物也就只有幾十個品種，如果PASS軟件開發方能建立這類特殊使用溶劑的藥物品種的信息數據，為醫院個性化設置這類藥品的溶劑審核應該是可行的。

表2 PASS將不合理處方誤審為合理處方情況舉例Tab 2 Examples of misjudging irrational prescriptions as rational ones by PASS

由于這幾類問題而導致錯誤審核的比例較大，建議醫院引起重視并及時與軟件開發方提出改進要求，使該系統不斷完善，以便更全面地進行處方審核與評價，全方位促進臨床合理用藥[7]。

3.3 PASS的智能化程度有待進一步提高

在PASS處方點評中，無效的審核情況也比較突出，主要表現在：（1）藥品慎用并不等同于不能用，不能審核為不合理。（2）部分藥品相互作用，如抗菌藥物與腸道活菌制劑同服將會影響腸道活菌制劑的有效性，通常藥師在發藥時都會注明這2種藥物應間隔2 h服用，這樣就避免了不良相互作用，故該處方的用藥提示應為“注意間隔服用”。（3）門診處方中常出現重復用藥的錯誤審核，如醫師同時開具了注射用和口服的同類藥品，注射用的藥品在院內使用，而口服藥物是帶回家服用的，并不屬于重復用藥的范疇。（4）無法將藥物的選擇與臨床診斷進行關聯性審核。

針對無效審核中“慎用”“相互作用”及“重復用藥的問題”，建議醫院藥師歸納匯總這部分用藥提示后告知PASS軟件開發方，針對我院審核并定性為“無效的審核提示”的詞條進行降級，將其僅作為選擇性參考，在醫師開具處方時不彈出提示信息，審核為合理，以此避免藥師在點評處方時花費更多的精力對這部分問題再次審核，從而提高工作效率。關于藥物與適應證（診斷）審核的問題，目前尚無能完全解決此問題的軟件，因為在診療過程中，即使診斷相同但個體化用藥可能不同，故臨床診斷無法與藥物的選擇完全一一對應。若PASS頻繁地進行慎用提示及相互作用提示容易讓醫師產生混淆[8]，PASS提示的無效的審核信息也增加了藥師處方點評時的核對工作。只有不斷地更新和改進軟件才能提高其適用性，更好地滿足“利用信息化手段監測合理用藥”這個市場的需求。

4 結語

合理用藥監測系統類軟件已經成為醫院藥學信息化管理中不可或缺的工具。經過本文調查分析，一方面從這類系統中可發現我院HIS數據中如處方前記缺項的問題，提示我院在這方面應加強管理和改進；另一方面也發現這類系統在應用的過程中存在數據偏差及智能化程度不高的問題。希望通過藥師對問題的總結歸納，能向軟件開發方提供改進的思路。實踐證明，只有藥師與醫院信息科、合理用藥監測類系統軟件開發方密切合作，進行實時動態優化，才能使合理用藥軟件更好地為藥學干預服務，提高藥學服務質量[9]。

[1]衛生部.三級綜合醫院評審標準實施細則[S].2011-11-25.

[2]張婕斐，扶玲，薛梅，等.醫院“陽光”用藥質控體系建設及成效分析[J].上海醫藥，2014，35（15）：69.

[3]鐘秀娟，藍麗萍，高燕靈，等.合理用藥監測系統及藥師工作站在處方審核中的應用[J].中國藥房，2014，25（42）：4 010.

[4]衛生部.處方管理辦法[S].2007-05-01.

[5]衛生部.醫院處方點評管理規范：試行[S].2010-02-10.

[6]衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2012-04-24.

[7]邊原，龍恩武，楊勇，等.PASS網絡系統工作流程的制定及其應用[J].實用藥物與臨床，2014，17（4）：519.

[8]陳兆軍，侍曉萍，金輝.臨床合理用藥監測系統在我院醫囑審查中的作用及存在的問題[J].兒科藥學雜志，2012，18（1）：36.

[9]武航海，邊原，楊勇，等.臨床藥學管理系統2.0中處方點評模塊在我院門診藥房的應用成效分析[J].中國藥房，2014，25（33）：3 095.