取腱器配合腓腸肌筋膜翻轉術治療急性跟腱斷裂

許永　王楊雨凡　尚雷　郭開今

[摘 要] 目的：比較取腱器配合腓腸肌筋膜翻轉術與Kessler縫合法治療急性跟腱斷裂療效。方法：對2008～2013年收治跟腱斷裂患者按照術式分組，一組為術中利用取腱器行腓腸肌筋膜翻轉加強修補術行跟腱修補，另一組應用常規改良Kessler縫合法修補跟腱。術后對患者進行隨訪，以Amer～Lindholm評分評價療效，統計兩組跟腱再斷裂，切口感染等并發癥發生率。結果：兩組術后6個月優良率分別為95.83%vs87.5%，組間比較差異無統計學意義，加強組術后12個月優良率為95.83%，顯著優于單純組的79.2%，差異有統計學意義（P<0.05）。加強組術后無跟腱再斷裂，并發癥發生率16.6%，顯著低于單純組，差異有統計學意義。結論：腓腸肌腱膜加強修補能夠有效恢復急性跟腱斷裂患者行走功能及肌力，短期并發癥發生率較單純修補術低。術中配合使用取腱器可以簡化手術方式，減少創傷。

[關鍵詞] 取腱器；腓腸肌筋膜翻轉術；單純修補術；急性跟腱斷裂；療效

中圖分類號：R686.1 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）06-051-03

DOI：10.11876/mimt201506020

跟腱斷裂是中青年男性常見運動損傷，急性跟腱斷裂約占跟腱斷裂三分之一，治療以手術修補為主[1]。

單純斷端縫合易再次斷裂。2008～2013年間筆者應用取腱器配合腓腸肌筋膜瓣加強修補治療跟腱斷裂，效果良好，現將其與Kessler縫合法進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均為運動損傷所致閉合性單側跟腱完全斷裂，無合并骨折、脫位、肌腱慢性病變及先天性發育畸形。排除陳舊性跟腱損傷、跟骨結節處撕脫損傷、肌肉肌腱連接處斷裂、開放性損傷、既往有跟腱周圍疼痛病史患者。

行取腱器配合腓腸肌筋膜瓣加強修補術組（加強修補組）24例，采用Kessler縫合法（單純修補組）24例。均行擇期手術，術前住院時間為2.2 h～7 d，平均（1.9±0.6）d，兩組之間性別、年齡、損傷類型及Kuwada分型等均無統計學差異（P>0.05）。

1.2 手術方法

加強修補組：硬膜外麻醉后，于患肢大腿近端綁縛止血帶，取俯臥位，驅血并充止血帶后，取跟腱內側切口并以斷端為中心作縱行切口，長約5～7cm，逐層暴露跟腱斷端，沖洗并梳理斷端跟腱組織，注意保護腱膜，踝關節跖屈位，以兩把血管鉗加持兩斷端使之重疊約1～2 cm，選用2號不可吸收肌腱縫合線編織縫合[2]。再于切口近端約8～10 cm處做后正中縱行切口約2～3 cm，暴露腓腸肌腱膜，取刀片切開寬約2 cm腱膜并適當向遠端游離，應用取腱器潛行將筋膜條向遠端推進至遠端切口近端（見圖1），再將其自皮下隧道穿出翻轉180°，光面向后覆蓋編織縫合區域，應用2-0可吸收縫線將筋膜條側方與跟腱間斷縫合，其蒂部加固縫合[3]。仔細逐層關閉切口，放置皮片引流。跖屈位石膏外固定。

單純修補組：同上暴露跟腱斷端，用寬刀片修整殘端，于跖屈位應用改良Kessler肌腱縫合法縫合兩斷端[4]，同上逐層關閉切口，皮下引流，跖屈位石膏外固定 。

術后兩組處理方式相同：術后石膏固定，2周拆線，拆除石膏進行踝關節功能鍛煉，術后8周開始部分負重行走，術后10周可行雙足提踵訓練[4]。

1.3 觀察指標

于術后6、12月以Amer～Lindholm進行評定[5]：

優為患者無不適，行走正常，肌力無明顯異常，小腿圍度減少<1 cm，踝關節背伸或跖屈角度減少<5°；良為有輕度不適，行走稍有不正常，肌力稍減弱，小腿圍度減少2～3 cm，踝背伸角度減少5～10°，跖屈角度減少5～15°；差為有明顯不適，跛行，提踵無力，肌力明顯減弱，小腿圍度減少>3 cm，踝背伸角度減少10°，踝跖屈角度減少15°。統計兩組術后跟腱再斷裂，切口感染，功能減退，跛行，殘留疼痛等并發癥發生情況[6]。

1.4 統計學分析

SPSS18.0軟件進行分析，計數資料以（n/%）表示，χ2檢驗或秩和檢驗，計量資料以（x±s）表示，t檢驗，檢驗水準設定為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組療效比較

所有患者無失訪。兩組術后6個月優良率分別為95.83%vs87.5%，組間比較差異無統計學意義，加強組術后12個月優良率為95.83%，顯著優于單純組的79.2%，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術后并發癥比較

加強組術后并發癥發生4例，發生率16.6%，單純組發生8例，發生率33.3%，加強組術后并發癥發生率顯著低于單純組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

3.1 跟腱修補手術方式選擇

手術治療跟腱斷裂術式選擇較多[8-9]。經皮穿針縫合術是較早治療術式之一，其優點在于，通過克氏針牽拉，將馬尾狀跟腱斷端有效對合，縫合后切口美觀、創傷小、對跟腱斷端刺激較小、利于跟腱愈合。但其缺點是跟腱固定強度對于年輕人來說不及開放手術，腓腸神經損傷概率也高于傳統術式[10]。

關節鏡下經皮Kessler縫合法優良率較高，該術式不僅兼具微創手術所有優點，還可借助內鏡直視操作優勢清理和對齊斷端，并良好保護了周圍神經和血管，利于跟腱愈合[11-12]。但是對術者技術要求較高，學習曲線較長，需要有一定關節鏡操作基礎。

改良Kessler縫合術、Bunnell縫合術、V～Y肌腱成型術、腓腸肌腱膜翻轉加固修補術等開放性縫合術，可根據不同損傷程度和軟組織條件選擇不同縫合方式，可以更確切對合斷端、清除壞死組織，但是對跟腱周圍神經血管等軟組織損傷較重，術后發生感染、切口愈合不良、皮膚壞死概率較微創手術為高[13]。腓腸肌筋膜翻轉加固修補術在原有端端縫合基礎上，利用腓腸肌筋膜進行斷端加固，其術后優良率和并發癥尤其是再斷裂發生率方面表現較佳[14]。

3.2 跟腱修補術常見并發癥原因分析

再斷裂及感染是跟腱修補術后常見并發癥。造成再斷裂原因有很多，已被證實圍手術期較常見原因有感染、糖尿病、抽煙、使用激素、過早直接負重、過早拆除外固定裝置、過大過量負荷、延遲愈合、合并跟腱炎等，此外還有年齡、性別及過度肥胖等。而與手術相關因素主要有手術質量、術者經驗、術中無菌操作執行以及修補方式等[15-16]。因此在選擇治療方案時醫師應綜合評估患者身體狀況，術前嚴格控制血糖，縮短手術等待時間，選擇合適治療和康復方案，盡可能降低術后感染風險。

3.3 應用取腱器配合腓腸肌筋膜翻轉優點

操作方便、切口美觀：傳統術式中，為獲取腓腸肌筋膜，常需做小腿后內側15～20 cm長切口，以期同時清晰顯露跟腱斷端和腓腸肌筋后部，具有切口長，影響美觀，增加感染風險等缺點。而取腱器為運動醫學領域常用手術器械，最常應用于膝關節韌帶重建手術中獲取半腱肌、股薄肌或腓骨長短肌腱等。具有操作簡便、安全、確切等優點，利于微創操作[17]。

利于創面恢復：我們在跟腱斷端近側5 cm左右切開一2 cm長小切口，暴露腓腸肌筋膜，并向遠端切取約3 cm*2 cm長方形筋膜條，再利用取腱器通過皮下潛行技術，獲取足夠長筋膜條，并將其推送至跟腱斷端附近，翻轉筋膜條，粗糙面朝向斷端并將其覆蓋縫合，利于創面愈合。光滑面朝向切開，防止和皮下形成粘連。此種方法創傷小，簡便美觀。當然，在操作過程中應該避免筋膜條過細或過長，以防止發生筋膜條斷裂游離情況發生[18]。

降低并發癥發生率：本次研究中，加強組術后再斷裂、跛行等并發癥發生率顯著低于單純組。

綜上所述，腓腸肌腱膜加強修補能夠有效恢復急性跟腱斷裂患者行走功能及肌力，短期并發癥發生率較單純修補術低。術中配合使用取腱器可以簡化手術方式，減少創傷。

參 考 文 獻

[1] Futamura K， Baba T， Kudo T， et al. Fixation for the open proximal tibia fracture approached by posteromedian for gastrocnemius flap combined with anterolateral approach[J]. European Orthopaedics and Traumatology， 2014， 6（2）： 129-132.

[2] 李長民， 丁繼龍， 許義方， 等. 腓腸肌腱膜翻轉術在陳舊性跟腱斷裂中應用[J]. 中國現代手術學雜志， 2012， 15（6）： 452-454.

[3] 柴明祥.經皮與開放縫合治療急性閉合性跟腱斷裂的前瞻性臨床研究[D]. 石家莊：河北醫科大學，2014.

[4] Momeni A， Lee T H C， Huddleston J， et al. Combined turnover vastus lateralis and lateral gastrocnemius flaps as a salvage option for soft tissue reconstruction of the knee[J]. European Journal of Plastic Surgery， 2013， 36（9）： 595-602.

[5] 陳慶， 劉登勝， 李亞明， 等. 改良腓腸肌腱膜翻轉修復急性閉合性跟腱斷裂[J]. 武漢大學學報： 醫學版， 2011， 32（4）： 531-533.

[6] 安維軍， 王拯. 腓腸肌逆轉筋膜瓣移植 Suture Anchor 加強手術治療陳舊性跟腱斷裂[c]. // 寧夏醫學會骨科學分會第六屆學術年會資料匯編， 2011.

[7] Katsumura T， Hirase Y， Fukumoto K， et al. Use of free ipsilateral gastrocnemius flap for coverage of distal third tibial defect after Gustilo type III open fracture[J]. Journal of reconstructive microsurgery， 2013， 29（2）： 113-116.

[8] Krishnamoorthy V P， Inja D B， Roy A C. Knee extensor loss and proximal tibial soft tissue defect managed successfully with simultaneous medial gastrocnemius flap， saphenous fasciocutaneous flap and medial hemisoleus flap： a case report[J]. J Med Case Rep， 2013， 7（1）： 76-1947.

[9] 李曉峰，任志凱，李西要等.微創治療閉合性跟腱斷裂[C].//第十九屆全國中西醫結合骨傷科學術研討會論文集.2012：171-172.

[10] Veber M， Vaz G， Braye F， et al. Anatomical study of the medial gastrocnemius muscle flap： a quantitative assessment of the arc of rotation[J]. Plastic and reconstructive surgery， 2011， 128（1）： 181-187.

[11] Han S E， Lee K T， Mun G H. Muscle-chimaeric medial sural artery perforator flap： A new design for complex three-dimensional knee defect[J]. Journal of Plastic， Reconstructive & Aesthetic Surgery， 2014， 67（4）： 571-574.

[12] 李富文， 梁培昌， 梁小軍， 等. 腓腸神經營養血管皮瓣結合腓腸肌腱瓣翻轉治療跟腱斷裂并皮膚缺損[J]. 中國骨科臨床與基礎研究雜志， 2012， 4（4）： 270-274.

[13] De Oliveira Jaeger M R， Braga-Silva J. End-to-End Versus End-to-Side Motor and Sensory Neurorrhaphy in the Repair of the Acute Muscle Denervation[J]. Annals of plastic surgery， 2014， 73（5）： 621.

[14] Wang X， Mei J， Pan J， et al. Reconstruction of distal limb defects with the free medial sural artery perforator flap[J]. Plastic and reconstructive surgery， 2013， 131（1）： 95-105.

[15] 楊慶健.跟腱斷裂修復術后再斷裂合并皮膚缺損的治療[D].石家莊：河北醫科大學，2013.

[16] 羅文東， 趙剛， 舒鈞， 等. 腓腸肌腱膜皮瓣修復治療陳舊性跟腱斷裂[J]. 臨床骨科雜志， 2014， 17（6）： 663-663.

[17] Tsai J， Liao H T， Wang P F， et al. Increasing the success of reverse sural flap from proximal part of posterior calf for traumatic foot and ankle reconstruction： patient selection and surgical refinement[J]. Microsurgery， 2013， 33（5）： 342-349.

[18] Dusseldorp J R， Pham Q J， Ngo Q， et al. Vascular anatomy of the medial sural artery perforator flap： A new classification system of intra-muscular branching patterns[J]. Journal of Plastic， Reconstructive & Aesthetic Surgery， 2014， 67（9）： 1267-1275.