公立醫(yī)院改革，如何拿下戰(zhàn)略制勝點(diǎn)？

蘇暄

【新醫(yī)改之戰(zhàn)系列報(bào)道之二】

醫(yī)改能不能成功，關(guān)鍵要看分級診療能否真正實(shí)現(xiàn)。改革不能單兵突進(jìn)，單獨(dú)把一家醫(yī)院辦好了，反而可能產(chǎn)生虹吸效應(yīng)，把更多的患者“吸”走，應(yīng)該以市、縣為主開展綜合改革，通過建立醫(yī)療聯(lián)合體或者醫(yī)療集團(tuán)，采取更多便民、利民、惠民的措施，主動(dòng)為老百姓服務(wù)，特別是要搞好預(yù)防，實(shí)現(xiàn)基層初診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診，幫助患者少花錢、看好病。

——中共中央政治局委員、國務(wù)院副總理 劉延?xùn)|

目前764家城市公立醫(yī)院已啟動(dòng)改革，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)擴(kuò)大到100個(gè)，其中61個(gè)城市已出臺(tái)實(shí)施方案。全國74.9%（1463個(gè)）的縣（市）啟動(dòng)公立醫(yī)院改革，13個(gè)省已覆蓋全部縣（市）；78.3%（3297家）的縣級公立醫(yī)院啟動(dòng)改革，其中8個(gè)省已全部覆蓋；下半年國家衛(wèi)生計(jì)生委將會(huì)同相關(guān)部門全力推進(jìn)各項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)，確保實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)全面推開”，即2015年10月底之前在全國全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，12月底之前在100個(gè)試點(diǎn)城市全面推開城市公立醫(yī)院綜合改革。

分級診療，如何有序？如何“強(qiáng)基層”？

江蘇省醫(yī)改辦副主任、省衛(wèi)生計(jì)生委巡視員黃祖瑚——

補(bǔ)齊短板 分工協(xié)作

江蘇在工作當(dāng)中抓住建立分級診療制度中一些關(guān)鍵的領(lǐng)域和環(huán)節(jié)開展工作。我們現(xiàn)在服務(wù)體系不夠健全完善，甚至有一些短板，包括精神、康復(fù)、兒科、急救等。2011年以來，江蘇先后制定出臺(tái)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)意見》等一系列相關(guān)配套文件，強(qiáng)化、優(yōu)化醫(yī)療資源配置，把短板補(bǔ)齊、補(bǔ)長，為基層首診、雙向轉(zhuǎn)診創(chuàng)造條件。

分級診療制度建設(shè)是過程性的，我們必須看準(zhǔn)方向，突出重點(diǎn)，試點(diǎn)先行，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，再全面推開。按照這樣的思路，我們選擇部分地區(qū)積極探索建立分工協(xié)作機(jī)制的多種形式。目前已有醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團(tuán)縱向形式，還有區(qū)域協(xié)同、委托經(jīng)營管理等多種形式。像鎮(zhèn)江、徐州、常州、鹽城及大豐、南通啟東等都做了積極探索。2014年全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次已占到總診療人次的54%，基層醫(yī)師人均日診療量已達(dá)到14人次，全省86%的新農(nóng)合住院患者在縣域內(nèi)診療，最高的地方已達(dá)到97%；大多數(shù)疾病包括部分大病都能夠在縣域內(nèi)解決。

安徽省衛(wèi)生計(jì)生委黨組書記、主任于德志——

政府主導(dǎo) 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)

安徽作為國家綜合醫(yī)改試點(diǎn)省之一，2015年年初制定印發(fā)了綜合改革試點(diǎn)方案，明確了政府主導(dǎo)、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)（編者注：醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制改革聯(lián)動(dòng)，簡稱“醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥”改革）、重點(diǎn)突破等改革指導(dǎo)思路。繼2010年全面實(shí)施基層醫(yī)改、2012年全面推開縣級公立醫(yī)院改革以來，安徽全面啟動(dòng)城市公立醫(yī)院改革作為綜合醫(yī)改試點(diǎn)的首要任務(wù)。

自2015年4月1日起，安徽全省100所政府舉辦的城市公立醫(yī)院（省屬醫(yī)院17所，市（區(qū)）屬醫(yī)院83所）“三個(gè)同步”全面啟動(dòng)改革，即同步取消藥品加成銷售政策、同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、同步實(shí)施藥品耗材聯(lián)合帶量采購，同時(shí)落實(shí)控制藥品占比、耗材占比、提高人員支出占比、城市大醫(yī)院門診服務(wù)時(shí)間和數(shù)量等措施，促進(jìn)城市公立醫(yī)院轉(zhuǎn)換機(jī)制、加強(qiáng)管理、改善服務(wù)。從今年4至6月改革4個(gè)月以來安徽全省100所城市公立醫(yī)院運(yùn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測分析的情況來看，城市公立醫(yī)院總體運(yùn)行平穩(wěn)，初步取得了“四升四降”的效果。

“四升”：一是門診患者就診時(shí)間延長。患者看專家門診和普通醫(yī)師門診時(shí)間分別為12.8分鐘和14分鐘，比改革前分別增加了6.2分鐘和2.6分鐘。二是服務(wù)效率提高。出院者平均住院日10.1天，同比下降0.5天。三是技術(shù)勞務(wù)收入占比有所提高。在醫(yī)療收入中，診察費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和治療費(fèi)收入占比同比分別提高1.9、1.0、0.5和1.5個(gè)百分點(diǎn)。四是患者就醫(yī)獲得感有所提升。患者就醫(yī)時(shí)間增加，醫(yī)生可以更加仔細(xì)地為患者診察病情，提高了服務(wù)水平。其中有一項(xiàng)是“醫(yī)生服務(wù)時(shí)間明顯延長了”。我記得媒體曾報(bào)道過患者的就醫(yī)體驗(yàn)，說是“排隊(duì)掛號(hào)很難，就診很愉快，拿藥很便宜”；其中“很愉快”就是因?yàn)獒t(yī)生的服務(wù)時(shí)間延長，患者的就醫(yī)體驗(yàn)得到了改善。我跟某一個(gè)大醫(yī)院的專家聊，他跟我講，改革前診察費(fèi)是20塊錢，每半天看50個(gè)患者，不敢喝水，沒有時(shí)間上廁所。改革后診察費(fèi)提高了，像他這個(gè)級別的提高到了50元。按照我們的規(guī)定，他一次出診看25個(gè)人，最多可以加5個(gè)號(hào)，這樣他的收入沒減少，醫(yī)院的收入也沒減少，患者的體驗(yàn)卻得到了改善，把真正需要在基層解決的問題留在基層，通過首診來解決，合理地通過倒逼來推動(dòng)分級診療制度的建立。實(shí)踐證明，我們抑制了約20%的專家號(hào)，而這20%恰恰是慢性復(fù)診患者和小病不需要來大醫(yī)院的，所以效果還是比較明顯的。

“四降”：一是大醫(yī)院服務(wù)量增長幅度下降。門急診、出院人次數(shù)量增幅同比分別下降了9.7%和9.6%。二是醫(yī)生勞動(dòng)負(fù)荷下降。專家醫(yī)師每人每半日平均擔(dān)負(fù)診療人次19人次，同比減少18人次。普通醫(yī)師每人每半日平均擔(dān)負(fù)診療人次17人次，同比減少4人次。三是醫(yī)藥費(fèi)用增長幅度有所下降。門急診、住院次均費(fèi)用分別為240.9元和9791元，同比增幅分別下降1.4%和1.6%。四是藥品費(fèi)用下降。門急診、住院次均藥品費(fèi)用分別為109.9元和3230.6元，同比分別下降5.9元和513.1元，環(huán)比分別下降14.5元和577.5元。

安徽省城市公立醫(yī)院改革初步遏制了醫(yī)療費(fèi)用過快增長的勢頭，提高了醫(yī)院的運(yùn)行效率，優(yōu)化了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)和醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷，初步實(shí)現(xiàn)了“患者費(fèi)用不增加、醫(yī)務(wù)人員收入不減少”的改革政策設(shè)計(jì)目標(biāo)。

當(dāng)然，這些數(shù)據(jù)僅是短期的，特別是收入結(jié)構(gòu)趨于優(yōu)化不能必然導(dǎo)致機(jī)制的良好運(yùn)行問題。我們已經(jīng)建立了重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄預(yù)警管理制度，即將啟動(dòng)人事薪酬制度和擴(kuò)大病種付費(fèi)支付方式等改革，爭取干一件、成一件、鞏固一件。

提高的掛號(hào)費(fèi)有一部分是醫(yī)保報(bào)銷的，即使報(bào)銷的比例沒那么高，但因?yàn)槲覀儼阉幤芳映山迪聛砹耍颊叩目傎M(fèi)用并沒有增加。這次改革，我們通過一個(gè)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，患者到大醫(yī)院看病，門診次費(fèi)用低于230塊錢的就不值得來，只要高于230塊錢的，患者來大醫(yī)院可能比較值。這一輪改革之前我們做了非常詳細(xì)的測算，也跟媒體做了溝通，請媒體幫我們做一些輿論引導(dǎo)。endprint

衛(wèi)生部北京醫(yī)院黨委副書記田家政——

限醫(yī)保，大醫(yī)院專管疑難患者

“過濾了看感冒發(fā)燒的小病患者，把這些患者分流至社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這是一種醫(yī)改的進(jìn)步。大醫(yī)院的患者流失損失只是暫時(shí)的，雙向轉(zhuǎn)診一旦真正運(yùn)轉(zhuǎn)，大醫(yī)院承擔(dān)疑難重癥，照樣可以獲得較合理的收益。”

醫(yī)改三大任務(wù)之一——“強(qiáng)基層”非常重要，因?yàn)檫@是分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)。國家衛(wèi)生計(jì)生委馬曉偉副主任曾經(jīng)說過，分級診療成功之日，就是醫(yī)改成功之時(shí)。大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體是實(shí)現(xiàn)分級診療的重要載體，但首先要建好一定數(shù)量的社區(qū)醫(yī)院，同時(shí)醫(yī)保政策必須支持。條件具備后，可實(shí)行小病先去社區(qū)醫(yī)院，經(jīng)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，醫(yī)保才給予報(bào)銷。這樣，患者就可以合理分流，大小醫(yī)院各司其職，就會(huì)減少大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院冷冷清清的局面。

廣東省衛(wèi)生計(jì)生委巡視員廖新波——

強(qiáng)基層，重在體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值

經(jīng)過30年的演變，過去政府主導(dǎo)下的“分級診療”如今已被灌注了越來越多的市場化元素。目前出現(xiàn)的“新常態(tài)”是新的政府無力、市場不力的狀態(tài)：兩級分化越來越嚴(yán)重——醫(yī)院越來越大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能越來越弱。集中表現(xiàn)為“下面無人”——醫(yī)生往外走，患者往外走。現(xiàn)在再次提出“分級診療”，必須抓住三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：醫(yī)保資金，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在談醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)，不要將眼光狹隘地集中在“多點(diǎn)”兩字上，而要看看我們有沒有吸引醫(yī)生到基層的機(jī)制？我們的政策是否在真正解放醫(yī)生？目前我們有不少“分級診療”的舉措，貌似繁花似錦，但實(shí)際上很多是“應(yīng)景花盆”——叫我做，我就“做”給你看。為什么醫(yī)聯(lián)體并沒能使醫(yī)生真正“沉下去”，其中一個(gè)原因就是醫(yī)生是“單位人”，每個(gè)專家在自己的“單位”都有自己的“自留地”和年度任務(wù)，“無償”能持續(xù)下去嗎？很多分級診療舉措只是下了行政命令，并沒有從經(jīng)營成本和醫(yī)生價(jià)值的市場法則去考慮。

支付制度改革的目標(biāo)不僅是控制費(fèi)用，更重要的是合理使用費(fèi)用，而這要靠醫(yī)生這一主體來實(shí)現(xiàn)，支付制度的改革也是對醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)至關(guān)重要的支撐。一是根據(jù)醫(yī)生的成熟程度決定醫(yī)生的支付標(biāo)準(zhǔn)，只要經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的，每工作5年為一個(gè)梯度，在一個(gè)地區(qū)統(tǒng)一基本價(jià)（按人頭支付或按服務(wù)次數(shù)），直接支付給醫(yī)生，不考慮醫(yī)院大小和醫(yī)院盈利狀況；二是支付制度可有效監(jiān)督醫(yī)患雙方的醫(yī)療行為，厲行獎(jiǎng)懲。當(dāng)制定了合理的政策，加之互聯(lián)網(wǎng)助力，一個(gè)新型的分級診療制度造福醫(yī)患的時(shí)代就為期不遠(yuǎn)了。

互補(bǔ)錯(cuò)位，共謀發(fā)展

《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者對話國家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司副司長傅衛(wèi)：

記者：您好，在現(xiàn)有的醫(yī)療模式下，即使實(shí)行分級診療制度，在縣級醫(yī)院和三級醫(yī)院之間，二級醫(yī)院這一層級部分生存困難，是否可以考慮往社會(huì)需求大的康復(fù)和老年醫(yī)院轉(zhuǎn)變？

傅衛(wèi)：根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系合理分工定位，實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)錯(cuò)位的發(fā)展。我們鼓勵(lì)二級醫(yī)院轉(zhuǎn)為康復(fù)和養(yǎng)老醫(yī)院。

《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者對話安徽省衛(wèi)生計(jì)生委黨組書記、主任于德志：

記者：您好，安徽在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)中實(shí)現(xiàn)了“四升四降”，在4個(gè)月的改革中有沒有發(fā)現(xiàn)未來將要解決的困難和問題？

于德志：我們下一步將要解決的困難和問題不少。主要是分級診療，基層首診，基層服務(wù)能力不過關(guān)。怎么提高基層診療水平？我們號(hào)召老百姓到社區(qū)看病，那么社區(qū)醫(yī)院能不能解決老百姓的問題？我經(jīng)常問官員，你到不到基層醫(yī)院看病？基層服務(wù)水平不夠，最難的是解決衛(wèi)生發(fā)展的戰(zhàn)略性問題。基層的服務(wù)水平低，基層衛(wèi)生人才不夠，還有怎么留住基層衛(wèi)生人才，這些都是很大的問題。

夾在三甲大型省市級醫(yī)院和縣級醫(yī)院之間的區(qū)級醫(yī)院是二級醫(yī)院，縣級醫(yī)院也是二級醫(yī)院，安徽各個(gè)城市的二級醫(yī)院很少，三級醫(yī)院偏多，整體上缺乏區(qū)級醫(yī)院，是因?yàn)楦鱾€(gè)城市的區(qū)少。我們現(xiàn)在發(fā)愁的是，各市大量缺乏二級醫(yī)院，更沒有康復(fù)性醫(yī)院；如果有大量的二級區(qū)級醫(yī)院，城市醫(yī)聯(lián)體就很好建立。大醫(yī)院帶小醫(yī)院，急診患者留在大醫(yī)院，急診期一過就把他們轉(zhuǎn)到康復(fù)醫(yī)院，這樣就把二級醫(yī)院帶活了。另外，大醫(yī)院目前不得不承擔(dān)的養(yǎng)老康復(fù)問題怎么解決？可以讓一些企業(yè)醫(yī)院、社區(qū)辦的中心醫(yī)院發(fā)展康復(fù)科，接收康復(fù)患者，以解決大醫(yī)院優(yōu)勢資源的浪費(fèi)問題。

分級診療，等待多點(diǎn)執(zhí)業(yè)扶上馬

中國醫(yī)科大學(xué)教授、附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任劉云鵬——

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)鋪開后，嚴(yán)格考核保證高水平醫(yī)療

實(shí)際上，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不是新事物，全世界大多數(shù)國家，都允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，在基層醫(yī)院工作的醫(yī)生也許未來可能會(huì)到私人醫(yī)院執(zhí)業(yè)。目前我國的私人診所很少，只有大醫(yī)院的醫(yī)生才有可能到基層醫(yī)院和民營大醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；而大醫(yī)院的聘任和考核標(biāo)準(zhǔn)使醫(yī)生不可能以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為主。打個(gè)比方說，在研究型醫(yī)院，普通醫(yī)生可能一周有3天在本院開展常規(guī)診療，1天多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，1天從事研究工作，許多醫(yī)生甚至下班后和周末的時(shí)間都用于研究，才能保住在大學(xué)的職位。醫(yī)生從事研究的水平越高，越能申請到大課題。研究成果提升大學(xué)水平和影響力，醫(yī)生亦能獲得研究帶來的榮譽(yù)和收入。而申請不到課題的醫(yī)生，不能通過大學(xué)的科研考核，收入也會(huì)減少。

有人擔(dān)心學(xué)科帶頭人去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)影響學(xué)科發(fā)展，建議設(shè)立規(guī)章制度，不允許學(xué)科帶頭人比如科主任多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。實(shí)際這種擔(dān)心是基于學(xué)科帶頭人現(xiàn)行的考核標(biāo)準(zhǔn)。如果在這一新考核標(biāo)準(zhǔn)下，大學(xué)醫(yī)院的學(xué)科帶頭人（科主任）為了保持學(xué)術(shù)地位，必須不斷申請研究課題，還要在指導(dǎo)科室醫(yī)療工作之外完成科室建設(shè)、人才培養(yǎng)的任務(wù)，多數(shù)人根本沒有余力再去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。改革后的學(xué)科帶頭人責(zé)任更大、收入很高、考核更嚴(yán)，如果還想通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)增加額外收入，恐怕要面臨學(xué)科帶頭人職位的取舍問題。

財(cái)政保障醫(yī)生基層坐診

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的開放促進(jìn)了三級診療制度的建立，大量醫(yī)生往下走，培養(yǎng)了下面的醫(yī)生，醫(yī)保等政策讓小病在下面看，醫(yī)生這個(gè)群體流動(dòng)起來，下沉到基層，再對大醫(yī)院盲目擴(kuò)張進(jìn)行限制，通過醫(yī)保制度嚴(yán)格規(guī)定必須在小醫(yī)院首診，這樣就把小醫(yī)院救活了。endprint

雖然疾病譜發(fā)生了變化，有些疾病的發(fā)病率增加了，但患者的總?cè)后w基本是固定的，沒有太大變化。越把大醫(yī)院撐大，小醫(yī)院越?jīng)]法活；小醫(yī)院醫(yī)生水平低，大醫(yī)院要負(fù)客觀責(zé)任，國家要負(fù)政策責(zé)任。大醫(yī)院認(rèn)為自己患者多，優(yōu)勢資源多，需要擴(kuò)張，那是本位主義。審批部門缺乏全局觀或者缺乏改變現(xiàn)狀的勇氣，沒有嚴(yán)格卡住大醫(yī)院盲目發(fā)展的步伐。為了完成政府制定的如藥品比例、平均入院日、床位周轉(zhuǎn)率等僵化規(guī)定，為了避免醫(yī)保粗獷管理的超支罰款，大醫(yī)院開始減少或拒絕收治重病患者，反而天天陷在看小病的怪圈里；小醫(yī)院對重病患者束手無策，導(dǎo)致重病患者無處可去。

國家應(yīng)該規(guī)定大醫(yī)院不許收小病患者（醫(yī)保不報(bào)銷），而專門診治重病，研究疑難病；小醫(yī)院則負(fù)責(zé)看小病，看不了的病逐級向上轉(zhuǎn)診。

具體步驟是，政府規(guī)定大學(xué)醫(yī)院的每個(gè)科室每天有一名醫(yī)生下到市立醫(yī)院，而市立醫(yī)院確保下到社區(qū)醫(yī)院一名醫(yī)生；在健全醫(yī)生下沉制度的同時(shí)，通過醫(yī)保政策，限制初診不到社區(qū)的患者不能到市立醫(yī)院就診，不到市立醫(yī)院就診的患者，不能到大學(xué)醫(yī)院就診。老百姓“亂投醫(yī)”由醫(yī)保不支付的政策管住了，而社區(qū)和市立醫(yī)院都有夠水準(zhǔn)的醫(yī)生在那兒等著，就能逐級解決患者的疾病問題；同時(shí)還要加大宣傳力度，這樣患者慢慢地就養(yǎng)成了有序就診的習(xí)慣，但這件事不可能一蹴而就，這么多年養(yǎng)成的就診習(xí)慣和信任危機(jī)，解決起來需要花大力氣。最初醫(yī)生下到下級醫(yī)院可能看不到患者，對大學(xué)醫(yī)院醫(yī)生下到市立醫(yī)院，市立醫(yī)院醫(yī)生下到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一天的診療收入應(yīng)由國家補(bǔ)償。等這個(gè)制度真正運(yùn)轉(zhuǎn)起來了，三級診療制度就水到渠成了。

保障基層醫(yī)生進(jìn)修及待遇，分級診療“可落地”

大醫(yī)院以患者多為理由，不斷擴(kuò)大規(guī)模，表面看是患者的自然選擇，實(shí)際是大醫(yī)院掠奪了基層醫(yī)院患者，導(dǎo)致基層醫(yī)院資源閑置，醫(yī)生流失，水平不斷下降，形成惡性循環(huán)，應(yīng)該盡快完善分級診療制度。區(qū)縣級醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院主要以常規(guī)醫(yī)療服務(wù)為主，醫(yī)生工資應(yīng)全部由國家承擔(dān)；對于邊遠(yuǎn)、艱苦地區(qū)的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生，地方政府還應(yīng)給予額外補(bǔ)貼，保證他們的收入不低于區(qū)縣醫(yī)院甚至更高一些，而且不套用大醫(yī)院的晉升要求，充分實(shí)現(xiàn)其價(jià)值，讓他們安心工作。要提高基層醫(yī)院的水平，應(yīng)在加大區(qū)縣和社區(qū)醫(yī)院硬件與醫(yī)生工資待遇的同時(shí)，讓基層醫(yī)生帶薪到大醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)；另一方面，大醫(yī)院與基層醫(yī)院建立真正的幫扶關(guān)系，免費(fèi)接納基層醫(yī)院進(jìn)修生，且嚴(yán)格執(zhí)行專家下基層扶持基層醫(yī)院的政策。

雖然國家已制定了大醫(yī)院醫(yī)生下基層的政策，且與晉升職稱掛鉤，力度不可謂不大，但實(shí)際效果并不理想。因?yàn)榇筢t(yī)院患者過多，醫(yī)生很忙，下基層成為科室管理的負(fù)擔(dān)；醫(yī)生也不愿意去，因?yàn)槿チ艘院鬀]有患者，基本檢查條件也不具備，起不到預(yù)期作用。因此，首先要建立分級診療制度，同時(shí)嚴(yán)格控制大醫(yī)院的床位數(shù)量，切斷大醫(yī)院與小醫(yī)院爭搶患者的關(guān)系。大醫(yī)院患者減少后，醫(yī)生以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方式定期定點(diǎn)到基層醫(yī)院出診，既可以獲得定點(diǎn)執(zhí)業(yè)的收入，又可以幫扶基層。

分級診療順暢運(yùn)行，還有利于大醫(yī)院的人才流動(dòng)。基層醫(yī)院待遇和研究型醫(yī)院聘任標(biāo)準(zhǔn)的提高，可能會(huì)促進(jìn)只擅長醫(yī)療的醫(yī)生流動(dòng)到以醫(yī)療為主的基層醫(yī)院，同時(shí)提高大學(xué)醫(yī)院的創(chuàng)新能力和基層醫(yī)院的水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生資源合理配置。

此外，對基層醫(yī)院的醫(yī)療目標(biāo)也應(yīng)該放低，放棄“大病不出縣”的提法。城市居民大病可以到大醫(yī)院就診，而農(nóng)民卻只能在縣醫(yī)院就醫(yī)，這有失公平。縣醫(yī)院無法達(dá)到診治大病的高水平，勉強(qiáng)為之可能會(huì)出現(xiàn)不可避免的醫(yī)療差錯(cuò)，損害患者的利益及其對基層醫(yī)院的信任；反過來，基層醫(yī)院截留大病患者，也制約了大醫(yī)院優(yōu)勢資源的利用；高水平的大醫(yī)院不為眾多的大病農(nóng)民提供治療，就會(huì)缺少豐富的病例資源用于研究，其存在價(jià)值也會(huì)受到質(zhì)疑。

湖南省兒童醫(yī)院副院長李愛勤——

嚴(yán)控大醫(yī)院規(guī)模，分級有望

對分級診療，大醫(yī)院態(tài)度不積極。原因有兩方面，一是自身超大規(guī)模的空間需要非疑難危重癥患者來填補(bǔ)，這些常見病多發(fā)病的收治，也在一定程度上緩解業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)的雙重壓力；普通病房篩查出的疑難病還可以成為培養(yǎng)年輕醫(yī)護(hù)人員的好課堂。二是大醫(yī)院不見得會(huì)讓好醫(yī)生輕松去“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，何況文件也規(guī)定了“在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)能完成診療任務(wù)、不擔(dān)任行政職務(wù)”，診療任務(wù)是醫(yī)院定的，這任務(wù)一定會(huì)定得“厚實(shí)飽滿”。因?yàn)樵洪L們知道，都去“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”了，主業(yè)誰來承擔(dān)？還有，“科主任”算不算行政職務(wù)？可以肯定這個(gè)“主任”不是技術(shù)職務(wù)，如果是行政職務(wù)，那么擔(dān)任科室任主任或副主任的優(yōu)秀專家就不能參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

要解決分級診療的問題，嚴(yán)控大醫(yī)院的規(guī)模與編制是最實(shí)際有效的辦法。在規(guī)模得到控制的前提下，大醫(yī)院那些“富余”的醫(yī)生就不得不流向基層醫(yī)院，還可以倒逼大醫(yī)院發(fā)展自己的強(qiáng)勢學(xué)科，逐步放棄與基層醫(yī)院競爭常見病和多發(fā)病，集中精力開展疑難危重癥的臨床診治。endprint