單中心腹膜透析相關感染性腹膜炎的病原菌及耐藥性分析

郭 林 賀小霞

河南省焦作市人民醫院腎內科，河南焦作 454000

單中心腹膜透析相關感染性腹膜炎的病原菌及耐藥性分析

郭 林 賀小霞

河南省焦作市人民醫院腎內科，河南焦作 454000

目的 探討本中心腹膜透析相關性感染性腹膜炎的致病菌及其耐藥性。 方法 回顧我中心2008年2月～2014年5月收治的73例腹膜透析相關感染性腹膜炎患者，分析腹膜透析液培養陽性致病菌及其耐藥性。 結果 73例腹膜炎患者培養陽性者36例（49.32%），其中革蘭陽性菌21例（58.34%），革蘭陰性桿菌12例（33.33%），真菌3例（8.33%）。革蘭陽性菌對青霉素﹑紅霉素耐藥率最高，分別達76.19%﹑66.67%，而對替考拉寧﹑利奈唑胺幾乎均敏感；革蘭陰性菌對氨芐青霉素﹑頭孢唑啉耐藥率分別為75%﹑66.67%，對亞胺培南耐藥率僅8.33%，對阿米卡星均敏感。73例次腹膜炎患者中，治愈率84.93%，拔管改血液透析8例，死亡4例。 結論 需進一步改進培養方法提高陽性率。革蘭氏陽性菌仍為腹膜炎主要致病菌，而真菌及革蘭氏陰性菌感染則治療效果差，退出率﹑死亡率高。臨床治療中應重視病原學檢測，結合藥敏試驗選擇抗生素提高治愈率。

腹膜透析；腹膜炎；病原菌；耐藥性

腹膜透析相關性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP）是腹膜透析主要的并發癥，隨著腹膜透析技術的不斷改進，PDAP的發生率已顯著下降，但PDAP仍可能導致透析失敗﹑改血液透析甚至死亡。抗感染藥物臨床應用的廣泛，導致越來越多耐藥菌的出現。國際腹膜透析學會（ISPD）2010版指南也推薦：PDAP的治療應個體化，依據各透析中心的致病菌﹑藥物敏感試驗結果指導用藥。因此，本研究收集我院腹膜透析中心2008年2月～2014年5月收治的腹膜透析相關性腹膜炎73例次，了解病原菌及耐藥性，為臨床選擇抗感染藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院腹膜透析中心2008年2月～2014年5月收治的PDAP患者58人（73例）。其中男42例女31例。平均年齡（51.4±15.2）歲。平均透析齡（18.9±5.2）個月。平均透析劑量為（7852±698）mL/d原發病：慢性腎炎22例，高血壓腎病11，糖尿病腎病15例，多囊腎6例，IgA腎病3例，淀粉樣變性1例。

1.2 腹膜炎診斷標準

（1）有腹膜炎的癥狀和體征，特別是腹痛和反跳痛；（2）透出液混濁，透出液常規檢查白細總數＞100×106/L，中性粒細胞＞50%。（3）革蘭染色或培養示腹透液中有細菌。出現以上3條中2條即診斷為腹膜炎[1]。

1.3 培養方法

患者到我院就診時，先留取透出液（透出液至少留腹2h以上，最好留取首袋出現渾濁的透出液）行常規檢查，同時無菌留取透出液分別接種于血液增菌需氧瓶和厭氧瓶中，每瓶加入透出液10mL，用法國生物梅里埃公司血培養儀對其進行培養，培養陽性者將血培養瓶內培養液轉種到血平板上繼續分離培養，直到得到單個純菌落。采用法國生物梅里埃公司細菌鑒定儀及其配套的細菌鑒定﹑藥敏試條對菌落進行菌種鑒定和藥敏試驗。

1.4 治療方法

留取標本后用1.5%低鈣透析液快速沖洗腹腔3～4次，直至透出液澄清。經驗用藥選擇1代頭孢（頭孢唑啉）1g/d和3代頭孢（頭孢他啶等）1g/d，夜間腹腔內加藥留腹1次，結合藥敏結果對抗生素做相應調整，總療程2～3周，對于治療2周療效不佳或合并真菌感染患者拔除腹膜透析管改血液透析治療，出現超濾量顯著減少﹑容量超負荷﹑全身浮腫等情況時借助血液透析過渡治療。

1.5 療效標準

臨床治愈：經過抗感染治療14d后臨床癥狀消失，腹膜透析液白細胞計數＜100/mL，培養物無細菌生長且停藥4周后無復發。治療無效：治療14d后，腹膜炎的癥狀或體征持續存在或者透析液中白細胞數＞100/mL；治療無效拔管者；治療結束后4周內再次出現相同致病菌腹膜炎；因腹膜炎死亡者[2]。

2 結果

2.1 腹膜炎的相關原因分析

73例PDAP中操作不規范37例（50.68%），腹瀉6例（8.22%），腹透管感染﹑移位﹑堵塞11例（15.07%），原因不明19例（26.03%）。

2.2 致病菌的致病菌譜

73例次PDAP患者腹膜透析液培養陽性者共36例（49.32%），其中革蘭陽性球菌20例（58.34%），以凝固酶陰性葡萄球菌最多，7例；革蘭陰性桿菌12例（33.33%），以大腸埃希菌為主，6例；真菌3例（8.33%）。致病菌分布見表1。

表1 PDAP致病菌分布

2.3 培養陽性致病菌的耐藥情況

革蘭陽性菌對青霉素﹑紅霉素耐藥率高達76.19%﹑66.67%，對頭孢唑啉﹑哌拉西林舒巴坦耐藥率分別為47.62%﹑42.86%，而對替考拉寧﹑萬古霉素﹑利奈唑胺幾乎均敏感；革蘭陰性菌對氨芐青霉素﹑頭孢唑啉耐藥率分別為75%﹑66.67%，對哌拉西林舒巴坦﹑頭孢噻肟﹑左氧氟沙星均較敏感，對亞胺培南耐藥率僅8.33%，對阿米卡星均敏感。三株真菌培養對氟康唑﹑伏立康唑﹑伊曲康唑均敏感。見表2～3。

2.4 腹膜透析相關性腹膜炎預后情況

73例次PDAP中，治療后治愈62例次，治愈率84.93%，拔管改血液透析8例次，治療無效死亡4例次，退出率16.44%。見表4。

3 討論

腹膜透析相關性腹膜炎是腹膜透析患者的主要并發癥，影響患者的生活質量，增加住院次數，導致透析失敗[3]。ISPD 2010版腹膜炎治療指南建議：腹膜炎致病菌培養陰性率不得高于20%，本報道腹透液培養陽性率為49.32%，與國內報道相近[4-5]。本中心培養陽性率低原因考慮：留取腹透液前患者已使用抗生素，需要加強對腹透患者的培訓，一旦出現腹膜炎癥狀及時就醫；改良腹透液培養方法，國際腹膜透析學會推薦采用50mL腹透液離心后取沉淀物培養，提高培養陽性率[6]。Huang等[7]分析了在過去26年間腹膜炎致病菌譜變化，發現革蘭陽性球菌仍然是主要致病菌，但是革蘭陰性桿菌的比例有所增加，本中心培養菌群以革蘭陽性菌為主，占58.34%，與國內外文獻報道一致[4，5，8]，其中以凝固酶陰性葡萄球菌最多，革蘭陰性菌中以大腸埃希菌為主，與內外文獻報道一致[9-10]。葡萄球菌多定植于口鼻腔﹑皮膚﹑指甲等處，故其引起的感染多與換液過程中的污染﹑操作不規范相關，總結本組病例，引起腹膜炎原因中操作不規范占50.68%，因此應當加強對腹膜透析患者無菌操作的培訓，具體指導患者洗手﹑換液以及管路的護理。革蘭陰性菌中以大腸埃希菌為主，主要考慮腸道感染有關，應及時給予對癥處理。ISPD2010版指南建議：經驗用藥推薦使用萬古霉素或一代頭孢菌素覆蓋革蘭陽性菌，使用氨基糖苷類或三代頭孢菌素類覆蓋革蘭陰性菌，同時也強調了“透析中心個體化”原則，即在抗生素確保覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的同時，各個透析中心還應根據本中心既往的病原菌培養和藥敏結果更合理的選擇抗生素。從本中心藥物敏感試驗來看，革蘭陽性菌對青霉素﹑頭孢唑啉耐藥率高達76.19%﹑47.62%；革蘭陰性菌對氨芐青霉素﹑頭孢唑啉耐藥率分別為75%﹑66.67%，頭孢噻肟50%。依上述數據來看，經驗用藥頭孢唑啉和頭孢他啶耐藥率均較高，考慮與臨床廣泛使用頭孢菌素導致耐藥菌株出現有關，因此本中心不建議作為經驗用藥。藥敏試驗提示革蘭陽性菌對替考拉寧﹑利奈唑胺﹑萬古霉素敏感，但考慮替考拉寧利奈唑胺留腹局部用藥經驗不足，仍建議萬古霉素抗球菌治療。革蘭陰性菌對亞胺培南﹑阿米卡星敏感，有報道[11]稱氨基糖苷類對透析患者殘余腎功能影響不大，因此可考慮碳青霉烯類或氨基糖苷類覆蓋革蘭氏陰性菌。建議聯合用藥盡快控制感染癥狀并及時根據致病菌及藥敏結果調整抗生素。

表4 不同致病菌的預后情況

表2 PADP致病菌革蘭陽性菌的耐藥率（%）

表3 PADP致病菌革蘭陰性桿菌的耐藥率（%）

研究中發現真菌耐藥率低，但治療效果差，3例真菌感染者均退出腹膜透析，1例死亡，因此一旦培養真菌，及時拔除透析管，同時積極抗真菌治療研究表明[12]適時拔除透析管不僅利于保護患者的腹膜功能，同時可為再次置管創造條件。同時發現革蘭陰性菌感染退出率也較高，達33.33%。而革蘭陽性菌感染者治愈率相對較高，達95.24%。有研究表明[13]抗菌藥物的過度使用，患者之間耐藥菌株的轉移導致致病菌耐藥種類增多，增加了初始治療方案的難度，因此，臨床上需要根據各中心既往藥敏試驗結果經驗用藥，及時控制腹膜炎癥狀，同時提高腹透液培養的陽性率，依據致病菌培養和藥敏結果最終制定治療方案，提高腹膜炎的治愈率，延緩致病菌耐藥性的進一步增加。

[1] 《維持性腹膜透析》專家協作組.維持性腹膜透析共識[J].中華腎臟病雜志，2006，22（8）：513-516.

[2] Szeto CC，Wong TY，Chow KM，et al.The clinical courseof culture-negative peritonitis complicating peritoneal dialysis[J].Am J Kidney Dis，2003，42（3）：567-574.

[3] Wiggins KJ，Johnson DW，Craid JC，et al.Treatment of peritoneal dialysis-associated peritonitis：a systematic review of randomized controlled trials[J].Am J Kidney Dis，2007，50（6）：967-988．

[4] 許坤，張煒，吳永貴，等.124株腹膜透析相關性腹膜炎致病菌及耐藥性分析[J].臨床腎臟病雜志，2013，13（9）：394-397.

[5] 吳晶晶，劉佳，張莉，等.腹膜透析相關性腹膜炎致病菌及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（16）：3521-3523.

[6] 仲輝，吳普昭.腹膜透析液的細菌培養及耐藥性分析[J].國際檢驗醫學雜志，2011，32（13）：1430-1432.

[7] Huang ST，Chuang YW，Cheng CH，et al.Evolution of m icrobiological trends and treatment outcomes in peritonea l dialysis-related peritonitis[J].Clin Nephrol，2011，75（5）：416-425.

[8] Quintanar Lartundo JA，Palomar R，Dominguez-Diez A，et al. Microbiological profile of peritoneal dialysis per itonitis and predictors of hospitalization[J].Adv PeritDial，2011，27： 38-42．

[9] Badve SV，Hawley CM，McDonald SP，et al.Use of aminoglyeosides for peritoneal dialysis-assodated peritonitis does not affect residual renal function[J].Nephrol Dial Transplant，2012，1：381-387.

[10] Fur geson SB，Teitelbaum I.New treatment options and protocolsf or peritonerl dialysis-related peritonitis[J]. Contfib Nephrol，2009，163：169-176.

[11] 郭群英，陳林，陽曉，等.腹膜透析相關感染性腹膜炎致病菌及菌譜變化-單個腹膜透析中心15年回顧分析[J].中華腎臟病雜志，2006，22（12）：719-724.

[12] Chang TI，Kim HW，Park JT，et al.Early catheter removal improves patient survival in peritoneal dialysis patients with fungal peritonitis:results of ninety-four episodes of fungal peritonitis at a single center[J].Perit Dial Int，2011，31（1）：60-66.

[13] Betas JS.Infection with antimierobial-resistant microorganisms in dialysis patients[J].Semin Dial，2003，1：30-37.

Analysis of infecting pathogens and drug resistance in peritoneal dialysis related peritonitis in a medical center

GUO Lin HE Xiaoxia
Department of Nephrology,Jiaozuo People's Hospital,Jiaozuo 454000,China

Objective To investigate the pathogens and their resistance in peritoneal dialysis related peritonitis. Methods A total of 73 cases with peritoneal dialysis related peritonitis in Peritoneal Dialysis Center in our hospital from February 2008 to May 2014 were reviewed.Pathogens,resistance and outcomes of the 73 cases were analyzed retrospectively. Results Among them,36 cases cultured positive(49.32%),induding 21 gram-positive strains(58.34%),12 gram-negative strains(33.33%)and 3 fungi (8.33%).Drug sensitivity test showed that gram-positive strains had the higher resistance rate to penicillin and erythromycin,76.19% and 66.67% respectively,but they were sensitive to teicoplanin and linezolid.The drug resistance rate of the gram-negative bacteria to ampicillin and cefazolin was 75%,66.67% respectively,to imipenem and amikacin was 8.33%,0% respectively.The total curative rate of 73 cases of peritonitis patients was 84.93%,8 cases transferred to hemodialysis,4 cases died. Conclusion The most common pathogens causing peritoneal dialysis associated peritonitis is still gram-positive bacteria, while fungi and gram-negative bacteria infection has poor treatment effect,high dropout rate and high mortality.It is necessary to pay attention to the etiological surveillance and reasonably use antibiotics according to the result of drug susceptibility testing so as to improve the clinical therapeutic effect.

Peritoneal dialysis;Peritonitis;Pathogen;Resistance

R446.5

A

2095-0616（2015）16-36-04

2015-03-10）