惡性腫瘤住院患者下呼吸道感染主要病原菌分布及危險因素分析

鄭微唯，王加強，王 丹，周 琴，許 穎

(成都醫學院第一附屬醫院檢驗科，成都 610500)

下呼吸道感染是臨床上最為常見的感染疾患，下呼吸道感染的病原多種多樣，醫院內獲得性感染者以混合感染居多［1］，是導致醫院感染發病率和病死率增高的重要原因之一［2-3］。惡性腫瘤患者由于自身免疫力較差，加之手術、放療、化療等各種治療措施都會對患者的免疫系統造成影響，因此，惡性腫瘤患者是醫院內下呼吸道感染的重點及高危人群［4］，與此同時，抗生素不合理使用增多，耐藥菌株明顯增多，需要結合病原菌的分布特點，在經驗治療基礎上根據細菌培養，規范化選擇抗生素［5］;而對腫瘤患者發生下呼吸道感染的危險因素進行探討則有助于對醫院感染的預防與控制。本研究對成都醫學院第一附屬醫院2011年1月至2014年6月收治的1 040例惡性腫瘤患者中并發下呼吸道感染的168例患者的臨床資料進行了回顧性分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性配對病例對照研究設計，回顧性收集成都醫學院第一附屬醫院2011年1月至2014年6月間收治的1 040例惡性腫瘤患者(分布來自各個專科)中發生院內下呼吸道感染的168例患者的臨床資料，并對呼吸道分泌物進行細菌培養。其中男性90例，女性78例;年齡32～82歲，平均年齡(63．3±13．8)歲;所有患者均經病理確診為惡性腫瘤，腫瘤類型構成比由高到低依次為消化系統腫瘤(43 例，占 25．6%)、肺癌(29 例，占 17．3%)、宮頸癌(23 例，占 13．7%)、鼻咽癌(18 例，占 10．7%)、乳腺癌(15例，占 8．9%)，其他 40例，占 23．8%。同時按照1:2的比例隨機選擇同時期住院、相同癌種(分期一致)且未發生下呼吸道感染的住院患者作為對照。

1.2 診斷標準

醫院感染的診斷按照國家衛生計生委《醫院感染診斷標準》(2001年版)進行診斷。

1.3 病原菌檢測

全部168例病例組分泌物標本由專職護士使用一次性無菌吸痰管對患者下呼吸道分泌物進行采集，按照《全國臨床檢驗操作規范》(第3版)對送檢的合格痰液標本進行分離、培養。所有菌株均采用法國生物梅里埃公司生產的ATB型全自動微生物鑒定分析儀以及其配套試劑盒對病原菌進行鑒定。

1.4 資料收集

回顧性收集下呼吸道感染惡性腫瘤患者的臨床資料。包括患者一般資料(性別、年齡、身高、體重、感染部位等)、疾病及治療情況(是否伴有慢性疾病、慢性疾病種數、是否化療、是否放療、抗生素使用、抗生素聯合使用(這兩者是耐藥的因素，是下呼吸道感染的危險因素［7］)、是否留置導管、臥床時間、住院時間、住院季節、住院條件等)。

1.5 統計分析

將患者全部臨床資料及病原菌檢測結果錄入Epidata3．10數據庫，應用 SPSS16．0統計軟件進行統計學分析，對滿足正態分布的計量資料采用均數±標準差(±s)進行統計描述，組間比較采用t檢驗;對非正態計量資料采用中位數及四分位間距(M，P25～P75)進行統計描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗;計數資料采用構成比(%)進行統計描述，組間比較采用χ2檢驗。在單因素分析基礎上變量篩選(P＜0．2)，采用多因素Logistic回歸分析(Forwald LR，準入標準0．05，剔除標準 0．1)篩選惡性腫瘤患者發生下呼吸道感染的危險因素。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布

168例下呼吸道感染患者病例送檢標本中，共分離出病原菌224株。其中檢出革蘭氏陰性菌144株，占64．3%;革蘭氏陽性菌 42 株，占 18．8%;真菌38株，占16．96%;檢出率前5位的病原菌依次為:銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、白色假絲酵母菌、鮑氏不動桿菌。見表1。

表1 惡性腫瘤下呼吸道感染患者病源分布及構成比

病原菌 株數 構成比(%)3．13肺炎鏈球菌 4 1．79腸球菌屬 3 1．34真菌 38 16．96白色假絲酵母菌 29 12．95光滑假絲酵母菌 6 2．68平滑假絲酵母菌 3 1．34合計表皮葡萄球菌7 224 100．0

2.2 下呼吸道感染危險因素的單因素分析

對168例惡性腫瘤并發下呼吸道感染患者的相關可能危險因素進行單因素分析，結果顯示與腫瘤患者下呼吸道感染有關(P＜0．05)的因素有:年齡、慢性阻塞性肺病、糖尿病、化療、放療、留置導管、抗生素使用、抗生素聯合使用、臥床時間、住院時間。見表2。

表2 惡性腫瘤患者下呼吸道感染危險因素的單因素分析

2.3 下呼吸道感染危險因素的多因素分析

以下呼吸道感染作為因變量(感染:Y=1，對照:Y=0)，以單因素分析中有統計學意義的變量(P＜0．2)作為自變量進行多因素Logistic回歸分析(Forwald LR，準入標準 0．05，剔除標準 0．1)，結果顯示，患者年齡越大、化療、使用抗生素、抗生素聯合使用、住院時間長是惡性腫瘤患者并發下呼吸道感染的獨立危險因素。見表3。

表3 惡性腫瘤患者下呼吸道感染危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

惡性腫瘤患者在術前檢查、住院治療期間會經歷各種有創性檢查與治療，手術治療會讓切口與外界環境直接接觸，而長期放化療會嚴重影響患者的免疫系統導致機體免疫力顯著下降，加之醫療環境中存在著各種病原微生物，使得腫瘤患者極易發生感染性疾病，而下呼吸道感染是最為常見的感染類型，約占感染疾病的30%～40%。因此，了解惡性腫瘤患者下呼吸道感染的病原菌種類，分析發生感染的相關危險因素，對有效指導臨床合理用藥及識別高感染風險患者具有重要意義。對惡性腫瘤下呼吸道感染患者的病原菌檢測結果顯示，主要為革蘭氏陰性菌(占64．3%)，其中又以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑氏不動桿菌等為主;這與李邕善報道的125例肺癌患者，革蘭氏陰性桿菌約71%，且以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌居多的研究結論一致;而與袁博報道的431例胃癌患者，革蘭陰性菌株約占37%，以表皮葡萄球菌、溶血鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主的研究結論不一致［6-7］。可見不同癌種，下呼吸道感染的病原菌種類有所不同。

本研究對惡性腫瘤住院患者并發下呼吸道感染的危險因素進行多因素Logistic回歸分析，發現危險因素包括抗生素聯合使用、使用抗生素、化療、住院時間和年齡。隨著現代醫學技術的不斷發展，抗生素的種類不斷增多，更新換代也愈發頻繁，與此同時，由于抗生素的不合理應用尤其是多種抗生素的聯合使用，導致的不良反應、細菌耐藥性、導致感染的例子也越來越多［8］。抗菌藥物應用不當可導致菌群失調，引起潛在的耐藥菌株產生二重感染，因此耐藥性是下呼吸道感染的危險因素［7］。中華醫學會、中華醫院管理學會藥事管理專業委員會、中國藥學會醫院藥學專業委員會聯合制定的《抗菌藥物臨床應用指導原則》中明確指出，聯合使用抗生素，必須有嚴格的指征，不可無根據的隨意聯合用藥。化療是利用化學藥物阻止癌細胞的增殖、浸潤、轉移，直至最終殺滅癌細胞的一種治療方式，已經成為惡性腫瘤患者治療的必要環節，由于化療藥物的選擇性不強，在殺滅癌細胞的同時也會不可避免地損傷人體正常的細胞，從而出現藥物的不良反應，破壞機體免疫力，使得患者發生感染的幾率大大增加［9］。患者住院時間越長，暴露在各類病原微生物的環境中的時間也越長，另一方面，抗菌藥物使用時間越長，發生感染的風險也就越大。高齡是腫瘤患者下呼吸道感染的又一重要因素，因為高齡患者自身機體抵抗力較低，再加上手術及各種治療對機體免疫力的進一步破壞，而使得自身攜帶的病原菌更易于成為條件致病菌，引發感染［10］。

綜上所述，惡性腫瘤下呼吸道感染患者主要以革蘭氏陰性菌為主;抗生素聯合使用、使用抗生素、化療、住院時間和年齡是惡性腫瘤患者并發下呼吸道感染的獨立危險因素。因此，臨床上應認真掌握抗生素的使用指征，針對病原菌分布特點，合理規范使用抗生素;同時，應針對上述危險因素進行干預，如嚴格按照抗生素應用指導原則合理使用抗生素，并且還應注意抗生素的合理聯合使用，合理評估患者身體承受能力謹慎選擇化療方案，規范治療縮短住院時間等，最終達到預防與控制醫院感染的發生。當然，本研究存在一定的局限性是沒有對不同腫瘤類型的下呼吸道感染情況進行比較，可進一步進行相應的研究。

［1］ 賈 軍，祁惠燕，李生梅，等．醫院獲得性下呼吸道感染病原菌監測與危險因素分析［J］．中華醫院感染學雜志，2014，24(5):1149-1151．

［2］ 方紅艷．ICU患者下呼吸道感染多重耐藥菌分析及干預效果評價［J］．浙江臨床醫學，2014，6:889-890．

［3］ 金淑萍．神經外科下呼吸道感染患者的病原菌和高危因素分析［J］．臨床薈萃，2014，6:700-701．

［4］ 肖 平，王小衛，田俏梅．惡性腫瘤患者下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析［J］．中華醫院感染學雜志，2014，24(2):312-313，320．

［5］ 宣迎梅．惡性腫瘤并發下呼吸道感染主要病原菌及其耐藥性分析［J］．福建醫藥雜志，2012，34(5):52-54．

［6］ 李邕善，盧芝強．125例肺癌患者下呼吸道感染的病原菌及耐藥性研究［J］．齊齊哈爾醫學院學報，2013，34(11):1659-1660．

［7］ 袁 博，劉保榮，慕為民，等．胃癌根治術后下呼吸道感染病原菌耐藥性及危險因素分析［J］．中華醫院感染學雜志，2014，24(1):67-69．

［8］ Adorka M，Dikokole M，Mitonga KH，et al．Healthcare providers’attitudes and perceptions in infection diagnosis and antibiotic prescribing in public healthinstitutions in Lesotho:a cross sectional survey［J］．Afr Health Sci，2013，13(2):344-350．

［9］ 周吉照，王 靜．乳癌根治術后放化療對乳腺癌中晚期患者T淋巴細胞及生存率的影響［J］．中國當代醫藥，2014，21(10):31-33．

［10］賢 卓，陽麗華，蔣海波，等．老年醫院患者5 865例院內感染調查分析［J］．中國現代醫學雜志，2004，14(22):111．