以全科診療為服務主路徑的模式對社區公共衛生管理的效果

李 偉李熾峰莊再生曾 翠

1.深圳市南山區西麗人民醫院陽光社康中心，廣東深圳 518055；

2.深圳市南山區西麗人民醫院桃源社康中心，廣東深圳 518055；

3.深圳市南山區西麗人民醫院社康辦，廣東深圳 518055；

4.深圳市南山區西麗人民醫院大學城社康中心，廣東深圳 518055

以全科診療為服務主路徑的模式對社區公共衛生管理的效果

李 偉1李熾峰2莊再生3曾 翠4

1.深圳市南山區西麗人民醫院陽光社康中心，廣東深圳 518055；

2.深圳市南山區西麗人民醫院桃源社康中心，廣東深圳 518055；

3.深圳市南山區西麗人民醫院社康辦，廣東深圳 518055；

4.深圳市南山區西麗人民醫院大學城社康中心，廣東深圳 518055

目的 探索以全科診療為服務主路徑的模式對社區公共衛生管理的效果，為其他地區社區公衛管理模式提供參考。 方法 以社區健康服務中心為主要服務場所，將全科診斷、治療、篩查、重點人群分類管理、隨訪追蹤等一系列連貫的服務融為一體，集于同一團隊完成的模式稱為“以全科診療為服務主路徑模式”，簡稱為“主路徑”。對“主路徑”管理模式（2014年1～12月）和“專科管理”模式（2013年1～12月）進行現場研究，從慢性病管理、老年人管理、兒童保健、免疫接種的數量、及各重點人群管理的質量、管理效果等方面進行比較分析。 結果 以全科診療為服務主路徑的模式與專科團隊的管理模式相比，高血壓、糖尿病患者篩查數、月均兒童保健人次數及月均免疫接種數分別增長120.83%、208.00%、128.57%、51.87%，高血壓患者與糖尿病患者管理數量分別增長21.72%和140.00%，慢性病患者檔案資料完整率及兒童系統管理率均較高，患者滿意度差異有統計學意義（P＜0.05)。 結論 以全科診療為服務主路徑的模式對社區公共衛生管理效果良好，值得推廣。

全科診療；主路徑；模式；公共衛生管理

城市社區衛生服務以社區居民健康為中心，以家庭為單位，以社區居民衛生服務需求為導向，集醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導為一體的有效、經濟、綜合、便捷和連續的衛生服務。但目前我國許多社區衛生服務仍主要停留在基本診療服務上，而預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等公共衛生服務工作開展有限，基本醫療服務和基本公共衛生服務發展不平衡[1-3]。如何將基本醫療服務和基本公共衛生服務有機融合，使社區衛生服務中心真正成為居民健康的守門人，成為社區衛生服務中心的重要研究課題。在工作中西麗人民醫院的社康中心對以全科診療為服務主路徑的模式對社區公共衛生管理的效果進行研究，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2014年1～12月西麗人民醫院陽光社康中心在不同的服務模式下的公共衛生管理的所有記錄。

1.2研究方法

2014年1～12月陽光社康中心采用以全科診療為服務主路徑的模式對社區公共衛生進行管理，從高血壓、糖尿病患者管理數量、管理質量、老年人管理數量、兒童保健人次數、免疫接種人次及兒童系統管理率對原有的專科團隊管理模式與“主路徑”管理模式進行比較、分析及評價。2013年1～12月兩社康公共衛生管理采用專科團隊管理模式。

1.3公共衛生管理模式

1.3.1專科團隊管理模式[4]在社康內組建專科團隊，各團隊分管不同的公共衛生版塊，每個團隊由1～2名醫生、1～2名護士、1名公衛生醫生組成。各版塊的醫生負責發現、登記、篩查、檢查本專科團隊所負責的所屬重點人群，護士及公衛醫生負責建檔、建立專案、追蹤及隨訪。換言之，各專科各司其職，互不交叉；同一專科，醫護分工不同。

1.3.2以全科診療為服務主路徑的模式[5-6]采用深圳市觀瀾人民醫院牛湖社康中心的社區衛生服務首診負責制[4]，在社康內組建立體型社區衛生服務團隊，以全科診療為做好公共衛生服務的突破口，對前來就診的患者在處理現患的同時，及時進行必要公共衛生管理相關問題的篩查，對重點人群進行分類、建立專案、追蹤管理，必要時實現團隊間的轉診。簡言之，各團隊負責所有公共衛生內容，不再分別不同專科，對所進入社康中心進行疾病診療的患者及家庭成員實現診療與公衛相互整合，同時完成。比如，有高血壓的患者因感冒來診，全科醫生在看感冒的同時對其血壓進行監測、專案建立、健康教育，其團隊成員對其進行定期隨訪及體檢；如果陪同看病的有老人或小孩，則同時進重點人群的相關管理。

（1）組建團隊：陽光社康團隊由“1名全科醫師+1名護士”構成，共分為4個團隊。團隊組建之后對團隊成員進行公共衛生管理技能培訓及學習，使其成員熟悉以全科診療為服務主路徑的模式的服務理念，服務流程及各專科管理內容及要求，具備預約、導診、健康教育、疾病診療、護理服務、健康回訪、專案建立、健康評估、健康體檢、電話隨訪、兒童體檢、資料管理、家庭簽約等能力。

（2）以全科診療為服務主路徑的模式的團隊制度建設：為了使“以全科診療為服務主路徑的模式”得到有效落實，我們從基本醫療與基本公共衛生融合的角度考慮，對服務模式的各關鍵環節進行了相應的制度規定，制定了借鑒牛湖社康的“首診醫師負責制”，制定了如全科醫師首診測血壓血糖制度、首診建檔制度、團隊交接班制度、團隊轉診制度、回訪制度、醫療安全重點環節管理制度、公共衛生管理質量評價制度、雙向轉診重點人群追蹤管理制度、團隊績效評估制度。

（3）以全科診療為服務主路徑的模式的流程制定：制定全科團隊服務流程、團隊轉診流程。

（4）以全科診療為服務主路徑的模式下公共衛生管理考核指標：①考核重在評估公共衛生服務項目的考核，將各項公共衛生服務按單位工作時間賦予分值，如高血壓篩查登記賦值4分，完成專案4分，隨訪一次記2分，兒童體檢8分，老年人專案建立及隨訪各4分等。②根據工作服務量的多少，進行二次分配。③以團隊形式考核，將團隊工作量納入整個團隊的績效考核中。

2　結果

2.1不同管理模式下新發慢性病、兒童保健、免疫接種情況比較

不同管理模式下高血壓、糖尿病篩查情況、兒童保健人次數、免疫接種數量有顯著差異，以主路徑模式下的管理數量明顯高于專科團隊管理模式的管理數量。見表1。

2.2不同管理模式下慢性病患者檔案資料、兒童系統管理情況比較

以“主路徑模式管理”下慢性病患者規范管理數、控制滿意率及檔案資料完整率及兒童系統管理率均高于專科團隊管理模式。見表2。

3　討論

我國的社區衛生服務起步較晚，大多數城市社區的衛生服務工作起步于20世紀90年代初期，各地的社區服務水平不均稀。目前各地區都在探索社區衛生服務模式。深圳為典型的移民城市，市民相互信任度較低，對醫生上門服務接受度較低；深圳社康中心門診量大，醫生工作內容多，沒有時間進行上門服務。要做到社區基本醫療及基本公共衛生服務有機融合，首先政府必須加大對公共衛生服務方面的政策支持及資金投入，同時社區衛生服務機構也需努力探尋更好地服務路徑或流程。我們實行“以全科診療為服務主路徑”模式（簡稱：主路徑模式）正好能適應以上人口、社會特點。研究發現，最容易使一個人改變其不良行為方式的時機是患病時[7]。實行“主路徑”模式，全科醫生可利用全科診療時與患者建立信任關系，進而為后面的公共衛生服務工作奠定了基礎。能提高服務效率與質量。“主路徑”模式充分利用全科診療窗口作為突破口，在減少上門服務的基礎上，完成基本公共衛生服務。這樣在達到同樣服務效果的同時減少了服務的時間成本和人力成本，提高了服務效率與質量。真正實現基本醫療與基本公共衛生服務的有機融合。全科診療是搞好基本公衛工作的突破口，而公衛工作的良好完成可反過來促使居民有病先到社區找全科醫生，從而形成良性循環，從根本上實現讓居民主動“小病進社區、大病進醫院”的醫療模式[8-11]。

表1　不同管理模式下新發慢性病、兒童保健、免疫接種情況比較

表2　不同管理模式下慢性病患者檔案資料、兒童系統管理情況比較

全科團隊要站在個人或人群的整體需要和發展社區衛生服務的整體目的等立場上，由全科醫師作為協調者，根據全科醫學的基本原理和方法，采用分工合作的方式提供有計劃、有組織、有目的、統籌兼顧、協調一致的衛生服務[12]。因此建立合理的全科服務團隊，建立團隊有效運行的機制及流程是保障“主路徑”模式得以正常運行的主要環節。

[1] 陳建秀.關于城市社區公共衛生管理的實踐與思考[J].現代醫院，2010，10（3）：145-149.

[2] 王偉.醫院公共衛生管理的功能定位分析[J].中國醫藥指南，2014，12（32）：376-377.

[3] 王茂強，張曉東.加強醫院公共衛生管理的體會[J].內蒙古中醫藥，2012，31（20）：45.

[4] 廖小兵，何能清.社區慢性病患者健康管理路徑選擇的探索研究[J].中國全科醫學，2013，16（1）：79-81.

[5] 朱梅，高俊嶺，金桂勤，等.不同就診方式社區高血壓患者的血壓控制效果比較[J].中華全科醫師雜志，2015，14（1）：15-19.

[6] 魯玲.綜合醫院公共衛生管理探究[J].吉林醫學，2011，32（24）：5178.

[7] 符偉強.預防醫學和公共衛生管理的發展與展望[J].現代醫藥衛生，2014，30（6）：950-951.

[8] 宋青.關于醫院公共衛生管理功能定位的思考[J].中醫藥管理雜志，2011，19（9）：882-883.

[9] 嚴通海，付瑩，孫國平.我國醫療機構公共衛生管理工作新機制探究[J].中國初級衛生保健，2014，28（3）：16-17.

[10] 鄭清勇，方長兵.淺談我國公共衛生管理功能的現狀及解決措施[J].醫學信息，2014，28（9）：432.

[11] 劉艷，杜相學.醫院公共衛生管理相關措施分析[J].醫藥前沿，2014，4（11）：60.

[12] 吳春容.“六位一體”的基本涵義[J].中國全科醫學，2001，4（2）：160-161．

Full service clinics for primary path model for community public health management effectiveness research

LI Wei1LI Chifeng2ZHUANG Zaisheng3ZENG Cui4
1. Sunshine Community Health Center, Xili People's Hospital of Nanshan District, Shenzhen 518055, China;
2. Taoyuan Community Health Center, Xili People's Hospital of Nanshan District, Shenzhen 518055, China;
3. Community Health Office, Xili People's Hospital of Nanshan District, Shenzhen 518055, China;
4. University City Community Health Center, Xili People's Hospital of Nanshan District, Shenzhen 518055, China

Objective To explore the full service clinics for primary path model for community public health management effectiveness, provide a reference for other areas of community public health management. Methods community health service center as the main service establishments, the integration of general diagnosis, treatment, screening, focus groups classified management, follow-up and a series of coherent tracking service, set in the same team to complete the pattern called "full clinics to serve the main path model ", referred to as the"main path". On the "main path" management model（2014.1-2014.12） and "specialist management" mode（2013.1-2013.12）field studies, comparative analysis from the aspects of chronic disease management, elderly management, child care, immunization of quantity, quality management and various focus groups, management effects. Results Compared with full service clinics for primary path model and specialist management team, high blood pressure, the number of screening for diabetes, the average monthly number of child health and human immune average monthly increase of 120.83%, respectively, the number of vaccination, 208.00%, 128.57 %, 51.87, and the number of patients with hypertension in patients with diabetes management grew 21.72% and 140.00%, respectively, in patients with archive management system complete rate and child rates, patient satisfaction was statistically significance (P＜ 0.05). Conclusion Full service clinics for primary path model for community public health management works well, worthy of promotion.

Full service clinics；Primary path；Model；Public health management

R197.1

B

2095-0616（2015）09-189-03

（2015-01-26）