左心耳封堵術:預防心房顫動左心耳血栓的利刃

張 澍

·述 評·

左心耳封堵術:預防心房顫動左心耳血栓的利刃

張 澍

血栓栓塞性并發癥是心房顫動致死、致殘的主要原因，左心耳是心房顫動患者血栓形成的主要部位。抗凝及外科手術切除左心耳副作用及創傷大，患者難以接受。經皮導管介入行左心耳封堵術是近年來進展快速的預防心房顫動血栓栓塞的方法，具有創傷小、操作簡單、耗時較少等優點。作者對國內外左心耳封堵術的相關研究進展作一介紹。

心房顫動；左心耳封堵術；血栓；預防

心房顫動是最常見的心律失常之一。根據2004年所發表的數據，我國30～85歲居民中心房顫動患病率為0.77%，其中80歲以上人群患病率30%以上[1]。血栓栓塞性并發癥是心房顫動致死、致殘的主要原因，而腦卒中則是最為常見的表現類型。在非瓣膜性心房顫動患者中，缺血性腦卒中的每年發生率(約5%)是非心房顫動患者的2～7倍[1]。華法林是預防心房顫動血栓最有效的藥物，但是它的有效治療劑量的安全窗非常窄，有發生嚴重出血的并發癥，需要頻繁地抽血監測國際標準化比值，許多患者不能接受，因而放棄了抗凝治療。全球約有半數患者需要抗凝而未服抗凝藥物，我國更是高達90%[1]。

1 心房顫動血栓栓塞治療——左心耳封堵

左心耳是心房顫動患者血栓的主要形成部位，57%的瓣膜性心房顫動血栓和90%的非瓣膜性心房顫動血栓均來自左心耳[2]。心房顫動時左心耳喪失收縮功能和血液淤滯是左心耳血栓形成的主要原因，理論上從循環系統隔離左心耳，可以預防絕大多數心房顫動導致的缺血性腦卒中。外科手術切除或縫合左心耳后，缺血性腦卒中的發生率降至原來的1/12[3]。但是外科手術切除左心耳創傷大，一般在行瓣膜置換或冠狀動脈搭橋等其他手術時完成，患者難以接受單純的左心耳切除手術，特別是對于高齡或病情危重的患者更是難以實施。因此，國外學者開始嘗試通過經皮導管介入的方法封堵左心耳，使左心耳閉塞，從而達到預防心房顫動血栓栓塞的目的，它是近年來發展起來的一種創傷較小的操作簡單、耗時較少的治療方法，目前許多學者致力于應用該技術預防心房顫動血栓栓塞的研究，并取得了很大的進展。

PLAATO(percutaneous left atrial appendage tran-scatheter occlusion)是第1個成功植入人體的經皮左心耳封堵裝置(美國，Ev3公司)，2001年首次應用于臨床[4]。多中心研究表明[4-5]，PLAATO裝置可以有效降低心房顫動患者缺血性腦卒中的發生率，但是由于廠家的財政問題，以及臨床實際應用中心臟壓塞、裝置脫位、血管并發癥較多，2006年PLAATO裝置退出了市場。目前，在臨床上應用的左心耳封堵器主要有3種:WATCHMAN、Amplatzer Cardiac Plug (ACP)和LARIAT系統。WATCHMAN封堵器由美國波科公司生產，它的基本結構是一個包被高分子聚合物膜的自膨脹鎳鈦記憶合金籠狀結構，合金支架的桿上有錨鉤(類似魚鉤上的倒刺)，可以協助裝置固定在左心耳中以免脫落。高分子聚合物膜可以封閉左心耳心房入口，隔絕左心耳和左房體部，防止血流相通(圖1)。ACP由美國圣尤達公司生產，其結構類似于Amplatzer房間隔封堵裝置，由一個置于左心耳的碟形葉片和一碟形帽構成，期間由凹陷的腰部連接，遠端的碟形片置于左心耳防止移位，近端的碟形帽封住左心耳的耳口(圖2)。LARIAT系統由加拿大Senter Heart公司生產，它是通過聯合使用房間隔穿刺技術和心包穿刺技術，套扎左心耳，達到閉塞左心耳的目的(圖3)。

圖1 WATCHMAN植入裝置

圖2 ACP封堵器

圖3 LARIAT系統的組成

2 臨床應用

目前，國際上進行了多項關于左心耳封堵的臨床研究。2013年公布的PROTECT AF(Watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with atrial fibrillation)研究是目前完成的比較左心耳封堵和華法林口服抗凝治療的最大規模的隨機、多中心臨床研究[6]。該研究入選了707例需要長期口服華法林的心房顫動患者，以2∶1的比例隨機分為植入WATCHMAN組(n＝463)和華法林組(n＝244)。后期繼續納入患者460例。WATCHMANTM封堵患者共計542例。臨床隨訪5年，主要終點事件包括缺血性或出血性腦卒中、心血管死亡、體循環栓塞，主要安全性終點事件包括器械導致的栓塞、需治療的心包積液、顱內或消化道出血或任何需要輸血的出血并發癥。該研究顯示，器械組全因腦卒中和病死率方面均優于華法林組，一些早期安全事件，如心包積液、器械所致栓塞，隨經驗積累發生率下降。采用WATCHMANTM進行左心耳封堵減少了出血性腦卒中的風險，在降低全因腦卒中和全因病死率方面優于華法林組。在其后2～3年隨訪中，也顯示左心耳封堵治療效果好于華法林抗凝。符合非劣效性研究的終點，證明在預防心房顫動血栓栓塞事件上，左心耳封堵不劣于華法林抗凝治療。然而，安全性是美國食品和藥品管理局早期未批準臨床應用的主要原因之一。2014年，由41個美國醫療中心，共入選407例心房顫動患者的PREVAIL(Watchman left atrial appendage closure device in patients with atrial fibrillation versus long term wafarin therapy)臨床試驗[7]，即對非瓣膜性心臟病患者置入WATCHMANTM預防腦卒中和體循環血栓試驗，該試驗初步研究顯示，封堵器的安全性較先前的PROTECT AF研究明顯提高，圍手術期的并發癥隨術者經驗的積累明顯下降。而ASAP(aspirin plavix feasibility study with WATCHMAN left atrial appendage cloure technology)研究[8]入選了150例有華法林抗凝治療禁忌證的心房顫動栓塞的高危患者，植入WATCHMANTM封堵器后，隨訪(14.4± 8.6)個月，手術相關并發癥8.7%，腦卒中和栓塞年發生率2.3%，缺血性腦卒中年發生率1.7%，低于同類患者的預期年發生率(7.3%)。ASAP研究證明左心耳封堵術后不服用華法林是可行的，對于有華法林治療禁忌證的患者左心耳封堵術可以作為替代治療。

雖然現有臨床證據支持心房顫動患者行左心耳封堵預防腦卒中，但考慮到尚缺少前瞻性、大規模、多中心、隨機對照的長期隨訪臨床研究證據，且尚無左心耳封堵與新型抗凝藥物對比的臨床研究，歐洲心臟病學會2012年心房顫動指南中指出，左心耳封堵預防血栓栓塞事件僅推薦用于有血栓栓塞高危因素而又不能長期接受抗凝治療的非瓣膜性心房顫動患者(Ⅱb，B)。美國心臟病學會/美國心律學會2014年心房顫動指南中詳細論述了左心耳預防心房顫動血栓栓塞的臨床研究，但未給出明確的推薦級別。

在我國，左心耳封堵技術起步略晚于歐美國家，但是進展迅速。2013年3月，阜外心血管病醫院成功完成了我國第1例左心耳封堵術，隨后國內幾個大的心血管病中心也相繼開展了左心耳封堵預防心房顫動血栓栓塞的臨床研究。2014年，中華醫學會心電生理與起搏分會開始制定《左心耳干預預防心房顫動患者血栓栓塞事件:目前的認識和建議》，對于左心耳封堵預防心房顫動血栓栓塞的臨床治療進行了規范，并將推動這項技術在我國的普及和推廣。目前，我國自行設計研制的左心耳封堵器LAmbre系統的多中心、前瞻性的臨床研究正在進行，研究的初步效果良好[9]。

我們相信，隨著左心耳封堵研究的日漸深入、完善，臨床技術的日趨成熟，這項技術可以改變心房顫動血栓栓塞高危患者的治療模式，使廣大的心房顫動患者獲益。

[1]黃從新，張澍，馬長生.心房顫動:目前的認識和治療建議——2012[J].中華心律失常學雜志，2012，16(4):246-289.

[2] Onalan O，Crystal E.Left atrial appendage exclusion for stroke prevention in patients with nonrheumatic atrial fibrillation[J].Stroke，2007，38(2 Suppl):624-630.

[3]García-Fernández MA，Pérez-David E，Quiles J，et al.Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis:a transesophageal echocardiographic study[J].J Am Coll Cardiol，2003，42(7): 1253-1258.

[4]Sievert H，Lesh MD，Trepels T，et al.Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion to prevent stroke in highrisk patients with atrial fibrillation:early clinical experience [J].Circulation，2002，105(16):1887-1889.

[5]Ostermayer SH，Reisman M，Kramer PH，et al.Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion(PLAATO system)to prevent stroke in high-risk patients with non-rheumatic atrial fibrillation:results from the international multicenter feasibility trials[J].J Am Coll Cardiol，2005，46 (1):9-14.

[6]Reddy VY，Doshi SK，Sievert H，et al.Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation:2.3-year follow-up of the PROTECT AF(Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation)trial[J].Circulation，2013，127(6):720-729.

[7]Holmes DR Jr，Kar S，Price MJ，et al.Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy:the PREVAIL trial[J].J Am Coll Cardiol，2014，64(1):1-12.

[8]Reddy VY，M?bius-Winkler S，Miller MA，et al.Left atrial appendage closure with the Watchman device in patients with a contraindication for oral anticoagulation:the ASAP study(ASA Plavix Feasibility Study with Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology)[J].J Am Coll Cardiol，2013，61(25):2551-2556.

[9]林逸賢，姚焰，黃從新，等.LAmbre封堵器行左心耳封堵的初步臨床經驗[EB/OL].(2014-07-29)[2014-11-06]. http://www.365heart.com/show/100964.shtml/.

Left atrial appendage transcatheter occlusion:the blade for prevention thrombus formation in atrial fibrillation

ZHANG Shu
(State Key Laboratory of Cardiovascular Disease，Fuwai Hospital，National Center for Cardiovascular Diseases，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100037，China)

Thromboembolic complication is the main cause of death and disability during atrial fibrillation.Left atrial appendage in patients with atrial fibrillation is the position of the thrombus formation.Patients are not tolerated with side effects or trauma by treatment with anticoagulant or resection of the left atrial appendage.The methods with percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion become popular and developed rapidly in recent years for prevention of thrombus formation in atrial fibrillation for advantage with little trauma，easy operated and less time-consuming.The research progress on left atrial appendage occlusion at home and abroad was reviewed.

Atrial fibrillation；Left atrial appendage transcatheter occlusion；Thrombus；Prevention

R541.75

A

2095-3097(2015)01-0001-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.01.001

2014-11-10 本文編輯:徐海琴)

100037北京，中國醫學科學院，北京協和醫學院，國家心血管病中心，阜外心血管病醫院，心血管疾病國家重點實驗室(張 澍)