中青年出血性腦卒中的高壓氧綜合治療分析

范丹峰，孟祥恩，胡慧軍，李 娜，潘樹義

中青年出血性腦卒中的高壓氧綜合治療分析

范丹峰，孟祥恩，胡慧軍，李 娜，潘樹義

目的 探討中青年出血性腦卒中的高壓氧綜合治療，強調以基本醫學治療為基礎，總結中青年出血性腦卒中的治療經驗。方法 回顧分析海軍總醫院高壓氧科收治的56例中青年出血性腦卒中患者資料。在行高壓氧治療前及治療期間，重點對肺部感染、血壓控制、心理狀態及康復鍛煉進行全面綜合治療，同時給予2個療程以上高壓氧治療。采用格拉斯哥昏迷量表評分、Lovett肌力分級、臨床表現及實驗室檢查結果分別判斷意識、肌力及肺部感染的好轉情況。結果 所有患者順利完成高壓氧治療。56例中，意識障礙好轉86.2%，治療后格拉斯哥評分顯著高于治療前(P＜0.05)；肢體功能好轉88.9%，治療后Lovett肌力分級較治療前顯著提高(P＜0.05)；肺部感染治療總有效率100%，其中氣管切開患者順利拔除氣管套管為82.5%；所有患者血壓均達到控制目標；治療過程中無并發癥發生。結論 高壓氧配合基礎療法治療中青年出血性腦卒中效果滿意。高壓氧治療必須建立在對患者全身傳統治療的基礎上，感染的控制、血壓的穩定、康復的介入以及心理的疏導等都為神經損傷的恢復創造了條件、提供了機會。

出血性腦卒中；高壓氧；綜合治療；中青年

中青年出血性腦卒中，是指45周歲以下發生非外傷性腦實質內出血[1]，近年來發病呈現升高趨勢。高壓氧(hyperbaric oxygen，HBO)作為出血性腦卒中治療的方法之一，目前在國內得到了廣泛應用。作者總結分析海軍總醫院高壓氧科收治的56例中青年出血性腦卒中患者HBO臨床治療特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2014年6月海軍總醫院高壓氧科收治的中青年出血性腦卒中患者56例，男性38例、女性18例，年齡(37.2±6.8)歲，發病時間(20.3±7.3)d。

所有患者均經頭顱CT檢查證實為出血性腦卒中，不包括外傷性腦出血和單純性蛛網膜下腔出血。出血部位主要為基底節區出血42例(75.0%)，腦干出血7例(12.5%)，腦實質出血4例(7.1%)，其他部位出血3例(5.4%)。

外院行微創血腫清除術30例，去骨瓣減壓術＋血腫清除術7例，動脈瘤栓塞術1例，動靜脈畸形栓塞術2例，未行手術治療16例。

入科時意識障礙29例，其中輕度昏迷11例、中度昏迷12例、重度昏迷6例[格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分]；意識清醒患者中，肢體功能障礙27例。經肺CT檢查證實所有患者均存在肺部感染。其中，行氣管造口術留置塑料套管38例(67.9%)，入院后因肺部感染加重行氣管切開術2例，未行氣管切開術16例。其中，高血壓38例、糖尿病8例、動脈瘤1例、動靜脈畸形2例，吸煙史30例。

1.2 綜合治療方法

1.2.1 肺部感染治療 給予患者基本醫學綜合治療。根據患者肺部感染情況，給予物理排痰，結合體溫、血常規及痰培養結果，酌情予以抗感染治療。其中，2例由于肺部感染加重、排痰困難行氣管切開術。本組患者都由其他醫院轉院而來，肺部感染以院內感染為主，給予對癥、對因抗感染治療?；颊呤罩胃邏貉蹩茣r都已長時間使用抗生素抗感染治療，治療過程中密切監測真菌感染指標，必要時予以抗真菌藥物治療。總有效率(%)＝[(治愈例數＋好轉例數)/總例數]×100%。

1.2.2 血壓的控制 個性化給予血壓控制治療，以血壓平穩及血壓達標為目標。降壓藥物的選擇遵循小劑量開始，優先選擇長效制劑，聯合用藥及個體化原則?；颊呔哂懈哐獕翰∈坊蛘呷朐汉蟊O測診斷高血壓38例(67.9%)。這些患者平時對于血壓的控制重視不足，高血壓的知曉率和治療率低，一般需要聯合用藥才能達到血壓控制目標。在血壓控制相對平穩后，予以安排HBO治療。

1.2.3 康復訓練 患者在HBO治療前或者HBO治療期間，安排符合患者病情的康復訓練。在患者意識障礙或疾病早期，康復訓練以床旁肢體被動活動和關節活動、逐漸增加床頭角度和坐位時間等為主，在達到肢體功能訓練目標的同時，有效防止深靜脈血栓形成及肺部感染加重。在患者意識逐漸好轉、肢體力量逐漸恢復時，給予患者安排站床邊、輔助站立及輔助行走等康復訓練，使患者肢體功能得到有效恢復。

1.2.4 心理治療 密切關注患者及其家屬心理變化，通過《簡明精神病評定量表》確診焦慮和(或)抑郁，予以積極的心理疏導和心理支持，幫助患者及其家屬樹立治療的信心。必要時予以藥物干預和心理?？漆t師會診，保證患者治療順利進行。

1.2.5 HBO治療 在保證患者感染控制良好，血壓、血糖控制平穩，腦水腫、癲癇得到有效控制，營養狀態滿足生理及恢復需要，電解質及酸堿平衡得到維持，無明顯并發癥，生命體征相對平穩的情況下，積極安排HBO治療。治療方案:治療壓力196 kPa，加壓時間15 min，吸純氧時間為30 min＋30 min、中間呼吸艙內空氣5 min，減壓時間20 min；每天1次，10次為1個療程，一般治療3個療程，每個療程間隔3～5 d，根據患者病情變化酌情增減。未行氣管切開患者使用常規面罩吸氧。氣管切開患者中，留置塑料套管者，塑料套管與標準接頭相連接；留置金屬套管者，使用高壓氧科自制簡易連接裝置，保證患者完成HBO治療[2]。

1.3 觀察指標 意識障礙好轉的評估采用GCS評分，3～8分為重度昏迷，9～12分為中度昏迷，13～14分為輕度昏迷，15分為正常，昏迷程度提高1個級別視為好轉。意識清醒患者肌力好轉評估采用Lovett肌力分級。根據患者體溫、肺部癥狀和體征、肺CT檢查結果及血常規檢查綜合判斷肺部感染好轉情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 13.0軟件，GCS評分以均數±標準差(±s)表示、組間比較采用t檢驗，Lovett肌力分級采用Wilcoxon符號秩檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

完成2個療程HBO治療8例(14.3%)，完成3個療程HBO治療43例(76.8%)，完成4、5個療程HBO治療5例(8.9%)，治療過程順利，無HBO治療并發癥發生。所有患者未發生深靜脈血栓及壓瘡并發癥。焦慮和(或)抑郁47例(83.9%)。

2.1 GCS評分 意識障礙患者GCS評分升高25例，占意識障礙患者86.2%(25/29)；治療后GCS評分(13.24±2.68)分，較治療前(10.52±3.07)分差異有統計學意義(t＝8.102，P＜0.05，圖1)。

圖1 HBO綜合治療前后GCS評分

2.2 Lovett肌力分級 意識清醒患者肢體功能障礙27例中，肢體肌力提高1級8例，提高2級4例，提高3級6例，提高4級3例，提高5級3例，好轉率88.9%(24/27)。治療后Lovett肌力分級較治療前差異有統計學意義(Z＝－4.481，P＜0.05，表1)。

表1 27例意識清醒患者HBO綜合治療前后Lovett肌力分級(例)

2.3 肺部感染 56例中，肺部感染治療總有效率100%；氣管切開的40例中，成功拔除氣管套管33例(82.5%)。

2.4 血壓 伴有高血壓的38例，均達到血壓控制目標；其中，使用1種降壓藥物4例，聯合2種降壓藥物8例、3種降壓藥物19例、4種降壓藥物7例。

3 討論

HBO治療是指機體處于大于98 kPa的環境中，呼吸與環境等壓的純氧治療方式。HBO治療主要用于急性一氧化碳中毒、心肺復蘇后急性腦功能障礙、斷肢(指、趾)再植、突發性耳聾、糖尿病足、厭氧菌感染疾病。近年來，出血性腦卒中的HBO治療基礎研究及療效研究表明，HBO對于出血性腦卒中具有很好的治療作用[3-5]，其主要機制包括改善腦缺血、減輕腦水腫、抗自由基作用、減輕炎癥反應、抑制細胞凋亡、促進血管新生[6]。本組患者進行HBO治療，配合基本醫學綜合治療后，意識障礙得到明顯改善，GSC評分顯著升高，臨床療效明顯。

本組患者在基本醫學綜合治療的基礎上，通過HBO獨特的治療作用，獲得了綜合臨床效果。在肯定HBO的治療作用同時，不能排除更不能否定基本醫學治療的重要作用。HBO治療并不是治療的關鍵和全部，HBO治療必須建立在按照指南常規治療的基礎上，不能因為急于或過度關注HBO治療而忽視重要的常規治療。此外，由于HBO治療是在高壓環境中的特殊治療，艙內搶救設備及處置突發事件能力有限，必須在基本醫學綜合治療、患者病情相對平穩基礎上進行。

3.1 肺部感染控制是治療的難點 肺部感染是腦卒中患者最常見的并發癥之一，發生率為7%～21%[7]，是病情加重、住院時間延長、醫療費用增加及死亡的重要原因。肺部感染發生主要與意識障礙、吞咽功能障礙、氣管切開、呼吸機輔助呼吸、長期臥床、反流誤吸有關[8]。本研究中收治的中青年出血性腦卒中患者，主要來自北京及周邊其他醫院，入院時氣管切開比例達67.9%，所有患者均有肺部感染；入院后2例因肺部感染加重、排痰困難，行氣管切開術。嚴重肺部感染影響肺部氣體交換，全身消耗嚴重，必須在肺部感染得到基本控制后給予安排HBO治療。如果盲目給予HBO治療，可能會導致肺部感染加重；反之，嚴重的肺部感染會影響HBO治療效果，并且易在艙內出現痰痂窒息等風險。本組患者在予以抗感染、物理排痰、藥物化痰積極治療，肺部感染得到有效控制后，安排HBO治療，未出現上述不良情況。

3.2 血壓管理是關注的重點 血壓的管理是出血性腦卒中患者治療過程中必須關注的重點，是防止再出血的重要手段。美國心臟協會推薦概括了根據個體化因素(如基線血壓、假定的出血病因、年齡和顱內壓增高)選擇目標血壓的重要概念[9]。根據不同患者、不同病情，制定適合臨床的血壓管理目標[10]。然而，降壓目標、療程及早期強效降壓能否改善臨床預后，尚未可知。此外，HBO可以刺激體內內皮素-1、血栓烷血管活性物質合成和釋放增加，引起外周血管收縮、血管阻力增加，在HBO治療過程中血壓出現升高[11]。因此，在安排HBO治療前，需要將患者血壓穩定在合適的水平，確保HBO治療安全。一般認為，HBO治療前，應將患者血壓控制在160/100 mmHg以下；對于平時血壓控制不好的患者，在進艙治療過程中準備降壓藥物，同時監測血壓變化；若監測血壓升高超過安全范圍，及時停止吸氧，并酌情服用降壓藥。本組患者在改善生活方式的基礎上，足量且合理應用3種降壓藥物后，血壓仍在目標水平之上，至少需要4種藥物才能使血壓達標的難治性高血壓7例(18.4)%。根據《中國高血壓防治指南2010》推薦的治療方案[12]，對高血壓患者進行精細的血壓管理，根據檢測血壓的結果，適時合理調整降壓藥物，達到適合臨床的個體化血壓管理目標。

3.3 康復訓練是機體功能恢復的必要前提 腦可塑性和大腦功能重組理論是康復治療中樞神經系統損傷的最重要的理論基礎。通過反復的、特定的康復訓練，可使腦損傷區喪失的神經功能由原來不承擔該區域功能的腦組織部分予以代償[13]。但是目前對于康復治療介入的時機尚未達成一致，康復訓練介入時間的早晚可能會影響康復治療的效果。研究表明，出血性腦卒中后，早期康復治療可以降低患者的臨床神經功能缺損程度、提高生活質量[14]。但也有研究持相反意見，認為過早進行康復訓練會阻礙神經功能恢復、影響康復效果[15]。比較公認的觀點認為在患者生命體征穩定、神經系統癥狀不再進展48 h后開展康復訓練[16]。本組患者入院時發病時間超過48 h，積極開展康復訓練非常必要。合理安排康復訓練項目，循序漸進，避免操之過急；同時，注意安排康復訓練時間以及與HBO治療的間隔時間，避免患者過度疲勞導致不良事件發生。本組患者在進行HBO治療的同時，適時盡早介入康復鍛煉，使患者的肌力得到明顯改善，Lovett肌力分級顯著提高，為患者回歸社會打下扎實的基礎。

3.4 心理干預是促進康復的重要組成部分 目前在我國出血性腦卒中后患者焦慮、抑郁發生率呈上升趨勢，特別是患者在渡過急性期、意識狀態逐漸好轉后，對于自身生活能力喪失、偏癱現實逐漸認識的情況下，焦慮、抑郁將表現的越發明顯。焦慮、抑郁的負性心理狀態，會影響患者的病情、療效和預后。研究表明，抑郁是影響生活質量滿意度的最重要和最危險的因素之一，已證實負性情緒能促發或加重腦卒中后抑郁的危險性[17]。本組患者中，經《簡明精神病評定量表》確診焦慮和(或)抑郁的患者達83.9%，患者對于治療信心不足，康復鍛煉積極性低，情緒波動明顯，對生活失去希望。同時，患者家屬是其最主要的照顧者和社會、經濟支持來源，在患者的康復過程中起著重要作用。然而有研究表明，出血性腦卒中患者家屬較正常健康人具有明顯的心理健康問題，抑郁和焦慮是最明顯的心理狀態[18]。中青年擔負著多種社會角色，承擔著重要的家庭和社會責任，一旦患病其家屬易背負沉重的心理負擔。加之患者對出血性腦卒中缺乏足夠的認識，常常認為是生命的終結，這種錯誤認識加重了其心理應激反應。此外，抑郁或焦慮患者對于HBO治療所處的密閉艙室和吸氧面罩具有恐懼感和抵觸情緒。在臨床治療過程中，除了關注患者疾病本身的治療之外，患者及其家屬心理狀態的關注及積極干預也是十分必要的。建立良好的醫患關系，耐心聽取患者及其家屬的傾訴，普及疾病相關知識，積極予以鼓勵和心理支持，必要時請心理?？漆t師介入，或給予相關藥物干預，積極促進患者的康復。

3.5 全身狀況的把握是HBO治療的基礎 深靜脈血栓、壓瘡并發癥的預防，營養支持，電解質、內環境平衡，腦積水的判斷，泌尿系感染控制等其他基本醫學狀況也需要重點關注。出血性腦卒中后的治療必須是全方位綜合治療，不能只關注一個方面而忽視了其他因素。所有的基本醫學治療，都是HBO治療的基礎，HBO的治療必須建立在對患者全身治療的基礎上，不能因為一味強調HBO的治療，而不管全身情況。感染的控制、血壓的穩定、康復的介入及心理疏導等，都為神經損傷的恢復創造了條件、提供了機會，這對于HBO科醫師提出了更高要求。

隨著HBO醫學的不斷發展，HBO在各種疾病中，特別是腦血管疾病中的治療作用將會更加突顯。但是，對于HBO治療出血性腦卒中的介入時機、療程及方案還存在爭議，需要進行更多的基礎研究和臨床對照研究。

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Analysis of hyperbaric oxygen comprehensive therapy on young and middle-age patients with hemorrhagic stroke

FAN Danfeng，MENG Xiang'en，HU Huijun，LI Na，PAN Shuyi
(Department of Hyperbaric Oxygen，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Objective To discuss the hyperbaric oxygen(HBO)comprehensive therapy for young and middle-age patients with hemorrhagic stroke，to emphasis on the foundation of conventional treatment，and to sum up the clinical experiences to hemorrhagic stroke in young and middle-aged patients.Methods Retrospective analysis of 56 young and middle-age patients with hemorrhagic stroke admitted in department of HBO，Navy General Hospital was made.Before and during the HBO therapy，comprehensive treatments were given on pulmonary infection，blood pressure control，psychological state adjustment，rehabilitation exercise and so on.Meanwhile，more than 2 courses of HBO therapies were given to the patients.Glasgow coma scale，Lovett muscle force，clinical manifestations plus laboratory，inspection results were used to assess the improvement of consciousness，muscle force and pulmonary infection respectively.Results All the patients were successfully subjected to HBO therapies.The improvement rate of disturbance of consciousness was 86.2%，and the GCS after treatment was significantly higher than that before treatment(P＜0.05).The improvement rate of limbs dysfunction 88.9%，and the Lovett muscle force was significantly improved after treatment compared with that before treatment(P＜0.05).The total effective rate of pulmonay infection was 100%，and 82.5%patients receiving tracheotomy were decannulated successfully.100%of patients with hypertension got the goal of pressure control，and no complications occurred during the treatements.Conclusion With the foundation of conventional treatment，HBO therapy could make the satisfactory progress in the treatment of young and middle-age patients with hemorrhagic stroke.It should be on the basis of conventional treatment.All of the infection control，blood pressure stable，rehabilitation and psychological counseling provide the opportunities and create the conditions for the recovery of nerve injury.

Hemorrhagic stroke；Hyperbaric oxygen；Comprehensive therapy；Young and middle-age

R743.3；R459.6

B

2095-3097(2015)04-0218-05

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.04.008

2014-10-23 本文編輯:馮 博)

100048北京，海軍總醫院高壓氧科(范丹峰，孟祥恩，胡慧軍，李 娜，潘樹義)

潘樹義，E-mail:psy9992011＠163.com