自我效能干預對顱腦創傷恢復期患者康復訓練效果的研究

洪秀英，陳凌云，金春燕

(廣東省湛江市第二人民醫院 外4 區，廣東 湛江 524003)

顱腦創傷是嚴重危害人類健康的創傷之一，患者的生命搶救成功后常會遺留不同程度的殘疾，如肢體功能、語言功能，甚至認知功能的障礙，影響患者的生活自理能力和社會適應能力，也嚴重地影響患者的生活質量，因此顱腦創傷后康復訓練越來越受到重視。早期康復護理可促進神經細胞的軸突發芽，通過周而復始的訓練，逐漸形成接近正常功能的新的神經網絡［1］。但據姚秋近等［2］研究報道，由于顱腦創傷患者存在不同程度的焦慮和抑郁情緒，使患者治療積極性、順應性、主動性差，康復訓練的依從性差，影響訓練效果。自我效能(self-efficacy)是美國心理學家Bandura在1977年提出的，是指人對組織和實施達成特定目標所需行為過程的能力的預期、信心或信念［3］。應用自我效能干預在顱腦創傷患者康復訓練效果的研究，國內鮮見文獻報道，本研究通過自我效能干預來提高顱腦創傷患者的認知能力和康復自信心，提高應對能力和日常生活能力，效果較顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院醫學倫理委員會批準，選擇2014年1 月至6 月在我院神經外科住院的顱腦創傷恢復期患者108例，隨機分為試驗組和對照組，各54例。納入標準:年齡超于18 歲的成年顱腦創傷患者;病情穩定，意識清楚，有認知能力，能配合功能訓練者;有肢體功能障礙;愿意參加本研究者。排除標準:既往有精神病史、癡呆病史者;有嚴重的認知障礙;存在嚴重的語言障礙無法交流者;有嚴重并發癥者。試驗組:男40例，女14例，年齡19～75 歲，平均年齡(45.68±2.22)歲。對照組:男41例，女13例，年齡18～74 歲，平均年齡(45.84 ±2.24)歲。2 組患者性別、年齡、病情比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 本研究采用等組實驗法設計。將研究對象按住院號單雙號進行分組，單號為試驗組，雙號為對照組，住院患者病房內進行，出院后每月返回病房干預2 次和電話隨訪2 次，干預期為3個月。

對照組:采用常規護理，包括生活護理、飼管或飲食護理、壓瘡預防、心理護理、康復訓練等措施。

試驗組:在常規護理的基礎上，配合自我效能干預措施。首先課題組人員予患者實施自我效能訓練，訓練方案以班杜拉社會學習理論中效能期望與結果期望對行為之影響為原始構架，對患者的恢復期肢體功能鍛煉、生活自我護理能力和心理素質進行干預，與患者及家屬制定康復訓練目標和計劃，按計劃內容實施，促進達到預期效果。(1)采取肢體良肢位。臥床患者平臥位時頭下放枕，在兩側肩部及上臂下方墊一楔型長枕，肘關節下墊一小枕，肘關節伸展和腕關節背伸，以保持肩關節充分前伸，和預防背關節脫位、肘關節屈曲等。下肢保持輕度屈曲，膝關節外側墊枕，兩側臂及大腿下方墊長枕，使髓關節及膝關節保持內收。膝下墊熱枕，膝關節微屈曲。(2)促進肢體功能訓練。對臥床患者進行患側肢體被動訓練，手把手指導患者以健肢帶動患肢進行上舉、放下、屈伸、握拳等運動。松動四肢關節，如手指伸展、腕關節背伸、肘關節屈伸、肩關節前屈等上肢功能訓練，和足趾、踝關節屈伸、屈髖伸膝、伸髖屈膝等下肢功能訓練，結合被動按摩四肢和熱水泡足等。能下床站立時可進行站立鍛煉，讓患者先在床邊坐穩后無頭暈不適后再站立，循序漸進，逐漸增加持續時間及次數。(3)提高生活自我護理能力訓練。有吞咽障礙者協助患者訓練其吞咽功能，進食量由少到多，以糊狀、碎狀食物過度到軟食。訓練患者用患手或以健手協助患手練習喝水、吃飯，穿脫衣服、洗漱、寫字等簡單事務勞動，利用助行器具到室外散步、曬太陽等。(4)提高心理素質。采取疏導方法，運用語言、情感交流等形式誘導患者傾訴自己意愿和苦衷，主動宣泄和表達情感。組織患者交流會，讓成功恢復的患者介紹經驗，增加患者之間的互動，增強斗志，培養患者自信心。并將疾病診療和護理相關的健康知識告知患者及家屬，提高患者認知，激發潛能，培養內驅力，提高執行力。

1.3 評價方法 干預前和干預后3個月分別對2組患者進行康復預后和日常生活能力評定。

1.3.1 Karnofsky 預后評定表［4］采用Karnofsky預后評定量表(KPS)對患者日常生活和工作能力進行評定。此量表包括10個項目，每項10 分，滿分為100 分。80 分以上為非依賴級即生活自理;60～70 分為半依賴級即生活半自理;60 分以下為依賴級即生活需要別人幫助。該量表能較全面地反映顱腦損傷患者生活能力和殘廢程度的恢復情況，其信度和效度較好。

1.3.2 基本生活活動能力(BADL)評定量表［5］采用Barthel 氏指數量表評估患者生活自理(如進食、洗澡、修飾、穿衣等)和功能性移動能力(如床上活動、床椅轉移、平地行走、上下樓梯等)，根據10 項日常活動的獨立程度打分的方法來區分等級，總分100 分，分數越高自理能力越強。

1.3.3 輔助生活活動能力(IADL)評定量表［5］采用常用評估工具功能性獨立性評定(FlM)進行評估。FlM 評定包括6個方面(自理活動、括約肌控制、轉移、行進、交流、社會認知)，共18項內容。每項最高得分為7 分，最低得分為1 分，總分最高126 分，最低18 分。

1.4 統計學方法 所有資料均采用SPSS 17.0 軟件處理，計量資料采用(x ±s)表示，采用兩樣本均數t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

干預前2 組患者Karnofsky 預后、BADL 和IADL 評分比較差異均無統計學意義(P ＞0.05)，干預后3個月試驗組患者的Karnofsky 預后、BADL和IADL 評分差異均有統計學意義(P ＜0.01)。見表1。

表1 2 組患者Karnofsky 預后、BADL 和IADL 評分比較(分，)

表1 2 組患者Karnofsky 預后、BADL 和IADL 評分比較(分，)

3 討論

3.1 自我效能干預能改善患者預后 顱腦損傷患者因突發的意外創傷，往往在心理上難于接受，創傷后由于肢體、語言障礙等需要家人的幫助，康復過程又慢長，在情緒、性格上會發生很大改變，患者的自信心大都處于低水平，所以對患者的康復訓練管理應包含能夠促進個體采取提高自我護理的信念與意志的策略，在訓練中挖掘患者的潛力、增強對健康的期望和自信。根據Bandura的理論，自我效能水平越高，行為的采取、維系和努力程度越高［6］。腦外傷后遺癥需及早訓練，尤其臥床患者更需不斷鼓勵，自我效能影響患者對康復訓練的實施和堅持，在常規訓練的基礎上，增加自我效能干預，提升了患者認知與情感能力，改變患者對康復鍛煉產生枯燥無味的態度，為達到預定目標而堅持不解。從表1 可見，干預前2組患者Karnofsky 預后評分情況比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，采用常規護理的對照組干預前后評分雖有提高，但變化不大(P ＞0.05)，而試驗者增設自我效能干預后評分明顯提高，組內干預前后比較差異有統計學意義(P ＜0.01)。說明增設自我效能干預能激發患者機體內潛能，增強意志力，有效地提高執行力，明顯改善預后。

3.2 自我效能干預能提高患者日常生活能力 日常生活能力包括基本生活活動能力(BADL)和輔助生活活動能力(IADL)，是人們為獨立生活而每天必須進行的最基本的動作和技巧。顱腦外傷患者由于腦的功能性障礙和器質性受損，腦的血液循環、正常代謝和顱內壓的穩定等受到影響而致行為和情感改變，日常生活能力嚴重受損。損傷的神經細胞不能再生，患者的日常生活功能的恢復就取決于患者的學習和訓練。自我效能的干預，是通過制定了明確的治療計劃和康復目標來實施，有醫生和護士的指導，有患者及家屬的共同參與，本計劃中的保持肢體良肢位和促進肢體功能訓練等措施，都是從簡單到復雜，由淺入深、循序漸進，使康復鍛煉更具科學性、積極性和自覺性。提高生活自我護理能力訓練，是通過指導、護理、訓練患者日常生活技能，改善和提高患者生存質量的有效措施。通過患者互動交流，將病友的經驗進行學習和討論，達到促進學習生活技能的的目的，使康復訓練具有目的性、連續性和針對性。有些患者在康復訓練中曾出現氣餒，通過利用自我效能信息給予鼓勵，提高患者的訓練興致，使其能堅持按計劃訓練，提高了日常生活能力。從表1 可見，干預前2 組患者的BADL、IADL 評分比較差異無統計學意義(P ＞0.05);干預3個月后，試驗組患者BADL、IADL 評分均明顯提高，2 組評分比較差異有統計學意義(P ＜0.01)。說明自我效能干預能加快顱腦創傷恢復期患者的康復過程，明顯提高日常生活能力。

［1］楊鳳笙，楊偉霞.顱腦外傷后患者早期神經節苷脂治療及康復護理［J］.中國實用護理雜志，2013，29 (1):47－49.

［2］姚秋近，張一，陳超，等.基于游戲的認知康復訓練對顱腦創傷患者認知功能障礙的影響［J］.中國實用護理雜志，2013，29 (24):29－31.

［3］徐靜，奚莉.自我效能干預在腸造口護理中的應用進展［J］.護理研究，2013，27 (7):2065－2067.

［4］金鈺梅，賈亞平，金成勝，等.居家護理對中重型顱腦損傷患者長期預后的影響［J］.中華護理雜志，2009，44 (11):965－968.

［5］彭剛藝，劉雪琴.臨床護理技術規范［M］(基礎篇).廣州:廣東科技雜志社，2013:81－83，85－86.

［6］Bandura A.Self-efficacy:toward a unifying theory of behavioral change ［J］.Psycholo Rev，1977，84 (2):191－215.