應用魚骨圖進行手術室護理不良事件管理體會

詹西榮，范嬋，胡亞心

(福建省廈門市蓮花醫院蓮河總院手術室，福建 廈門 361004)

魚骨圖又稱“特性要因圖”，是將造成某項結果的眾多原因，以系統的方式進行圖解，表達結果與原因的關系，因其圖形像魚骨稱為“魚骨圖”［1］。其特點簡捷實用，易用于護理質量管理中。在手術室護理工作實踐中，往往會出現許多意想不到的護理問題，給患者帶來許多身心方面的痛苦，甚至造成死亡。一旦發生護理不良事件，應鼓勵護理人員主動上報護理不良事件，對護理不良事件進行原因分析，找出發生原因，有助于制訂相應措施以預防類似不良事件的再次發生，減少對患者的傷害［2］。因此，根據本科室安全隱患的特點，對手術室發生的不良事件進行魚骨圖分析管理，將事件發生后的消極處理，變為事件發生前的積極預防，使護士能夠積極主動地發現工作中的薄弱環節和危險因素，加強防范意識。

1 案例資料

患者，女，32 歲，2014年7 月27 日10:00入室，在腰硬麻醉下行全子宮切除術。術中子宮切除后，醫生將消毒殘端的2 塊小紗布塞入陰道。關腹前、關腹后、皮膚完全縫合后，洗手、巡回護士清點器械、紗布、縫針正確。但術畢未提醒醫生從陰道取出紗布。術程順利，于12:50 返回病房。患者術后恢復良好，于2014年8 月3 日出院。患者于2014年8 月8 日晚自訴陰道有異物感來院檢查，由醫生從患者陰道內取出2 塊小紗布。

2 進行魚骨圖分析

2.1 進行魚骨圖分析前的準備 成立分析小組，由護士長擔任組長，科室質控員擔任副組長，其他人員擔任組員。發現護理安全隱患，應主動報告護士長，立即召集小組成員，分析可能導致的后果，及時采取有效措施，預防以后護理不良事件再次發生。

2.2 找出主要原因 (1)護士未嚴格執行手術室查對制度，在執行手術清點過程中不夠嚴謹。(2)對手術清點制度的認識還不夠深刻，責任心不強，過度相信主觀經驗。(3)護士與醫生的溝通不到位，有向深部填塞紗布時未提醒醫生，術畢未及時提醒及監督醫生取出。(4)護士人力資源配比不足，長期處于高度緊張的工作狀態中，導致心理壓力過大。(5)護士長在薄弱環節督導不到位，平時警示教育不夠。(6)手術安全意識欠缺，思想不夠重視。見圖1。

圖1 擴理不良事件原因魚骨圖示

2.3 確認根本原因 科室查對制度落實不到位，責任心不強;科室安全防范教育培訓力度不夠，尤其是低年資護士的培訓;執行手術清點過程中不夠嚴謹，與醫生溝通不到位，未及時提醒及監督醫生取出;未做到彈性排班，人員配比不合理;護士長督導不到位，平時教育不夠重視。

2.4 制定改進措施 (1)認真組織全科護士認真學習護理核心制度，強調執行手術清點查對制度的重要性。預防手術用物丟失、不完整，手術前、關閉體腔前、完全關閉后、皮膚縫合后，巡回護士與器械護士共同清點器械、紗布、紗墊、縫針等數目完全相符并檢查其完整性，任何人不可隨意更改物品清點內容，術中添加任何物品均由巡回護士親自遞交，并及時記錄［3］。(2)定期組織對年輕、新護士的核心制度培訓，尤其是強調手術風險防范意識，對科室工作薄弱點進行督導落實;培養護士慎獨精神，自覺履行核心制度，護理人員不能因為工作繁忙而忽略查對環節。(3)修訂和完善清點制度、交接班制度。(4)合理排班，做到新老搭配，繁忙時及時增加人員。(5)加強護理質量管理，每月定時召開護理安全分析會，對工作中存在的問題進行分析討論，做出整改措施，全員參與不良事件預防，達到安全警示作用，降低手術風險。(6)建立無懲罰性護理不良事件報告制度，改善護士對護理不良事件的認知及上報態度，利于預防和避免嚴重不良事件的發生。

3 體會

此事件雖然未對患者造成不良后果，但是通過魚骨圖分析法，找到所存在的問題及漏洞，同時也讓護理人員認識到護理不良事件發生的嚴重性，及時采取解決問題的措施，避免不良事件再次發生。消除護理中不安全因素是避免護理不良事件發生、保證護理安全的前提［4］。因此運用魚骨圖對護理不良事件形成的多種因素進行科學分析、整改，使護理人員能夠全面廣泛的認識到查對失誤的過程和原因，不斷完善和改進工作流程，保證手術室護理工作的質量，降低護理不良事件的發生率，提高手術治療效果及安全。

［1］田野.神奇的醫院管理工具——魚骨圖［J］.當代醫學，2004，10 (2):26－27.

［2］喬艷，紀成蓮.根本原因分析法在護理不良事件中的應用［J］.護理管理雜志.2010，10 (10):747－748.

［3］王曉娟，馬慧羅，孔祥越.手術室護理不良事件原因分析及對策［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13 (16):42.

［4］邱愛青.手術室不良事件發生原因及應對措施［J］.中國鄉村醫藥雜志，2013，20 (1):71－72.