多管齊下遏制過(guò)度醫(yī)療

■謝苗榮

多管齊下遏制過(guò)度醫(yī)療

■謝苗榮

過(guò)度醫(yī)療的原因是復(fù)雜的，只有從根本上認(rèn)識(shí)這個(gè)問(wèn)題并進(jìn)行治理，才有可能見(jiàn)到實(shí)效。

首先是政府原因。政府過(guò)度醫(yī)療的產(chǎn)生有著非常重要的責(zé)任，那就是政府投入不足造成公立醫(yī)院的趨利行為。講道德是一個(gè)方面，但也要深刻地認(rèn)識(shí)到人性的一面，認(rèn)識(shí)到每個(gè)單位、每個(gè)人都是以經(jīng)濟(jì)人存在于社會(huì)的，利益才是行為的原動(dòng)力。由于政府投入嚴(yán)重不足，允許醫(yī)院通過(guò)提供服務(wù)賺錢養(yǎng)活自己，醫(yī)院的趨利行為根本無(wú)法避免。另外，醫(yī)保支付制度也有問(wèn)題。很多醫(yī)院按項(xiàng)目付費(fèi)，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，當(dāng)然是提供的服務(wù)越多越掙錢，這也是一個(gè)因素。還有政府相關(guān)部門制定的一些標(biāo)準(zhǔn)，也有引導(dǎo)醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療的作用。比如說(shuō)醫(yī)藥占比，政府規(guī)定藥品比例不得超過(guò)百分之多少。有些醫(yī)院為了把藥占比降下來(lái)，就設(shè)法增加各種檢查及其它費(fèi)用。再有就是對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)中，往往含有經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)指標(biāo)，也引導(dǎo)了過(guò)度醫(yī)療。政府主導(dǎo)的醫(yī)改缺乏總體設(shè)計(jì)，近年來(lái)所采取的一些改革措施有按下葫蘆浮起瓢的感覺(jué)。

第二方面原因是現(xiàn)行醫(yī)學(xué)模式。我們一直在講要把生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式，但是沒(méi)有具體措施，這么多年仍然是生物醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)生追求的仍然是技術(shù)，尤其是高精尖技術(shù)，看病仍然是只對(duì)器官、疾病，而不是對(duì)整個(gè)人。只重視技術(shù)，只針對(duì)疾病的醫(yī)學(xué)模式助長(zhǎng)了價(jià)格昂貴的藥品、耗材、設(shè)備的使用，助長(zhǎng)了過(guò)度醫(yī)療的加劇。

第三方面是醫(yī)院和醫(yī)生。醫(yī)院在現(xiàn)行制度下，客觀上存在趨利行為。為了更好生存發(fā)展，醫(yī)院盡可能多掙錢，不管是不是應(yīng)該，這是必然的。還有醫(yī)院為了表示水平高，吸引更多患者，盲目購(gòu)買設(shè)備。比如很多醫(yī)院競(jìng)相購(gòu)置手術(shù)機(jī)器人，但買來(lái)后，一次手術(shù)光耗材費(fèi)就五、六萬(wàn)。

從醫(yī)生來(lái)講，造成過(guò)度醫(yī)療的原因一是行為缺乏規(guī)范。國(guó)內(nèi)醫(yī)生的特點(diǎn)是個(gè)體間診療水平差別非常大，不同醫(yī)生對(duì)同一疾病的治療各有千秋。不像西方，大家都按照同樣的臨床路徑或規(guī)范診療患者。很多年輕醫(yī)生基本功訓(xùn)練不足，沒(méi)有養(yǎng)成良好臨床思維習(xí)慣。不是根據(jù)患者癥狀和體征先有一個(gè)大致判斷，再有針對(duì)性進(jìn)行檢查，而是像打魚一樣，先把網(wǎng)撒出去，撈著什么是什么。二是自我保護(hù)意識(shí)過(guò)強(qiáng)。現(xiàn)在總說(shuō)醫(yī)生的過(guò)度醫(yī)療行為是為了拿回扣，其實(shí)更多原因是自我保護(hù)。因?yàn)楝F(xiàn)在只要一發(fā)生醫(yī)療糾紛，就會(huì)說(shuō)醫(yī)生為什么當(dāng)初不做這個(gè)檢

查，為什么不采取那個(gè)措施？結(jié)果造成無(wú)論遇到大病小病，為了日后少給自己找麻煩，醫(yī)生就把能想到的檢查都給患者做了。還有一些所謂的國(guó)際指南，明顯有被企業(yè)綁架痕跡，實(shí)質(zhì)是在推銷某一種東西。

醫(yī)生收入太低也是一個(gè)重要因素。灰色收入對(duì)其有著很大的誘惑。加之政府對(duì)藥品定價(jià)虛高，利潤(rùn)空間過(guò)大，監(jiān)督又不到位，使不法分子有可乘之機(jī)。

過(guò)度醫(yī)療還有社會(huì)文化因素。許多國(guó)人沒(méi)有一個(gè)正確的生死觀，許多慢性病、腫瘤晚期患者，即使到了臨終狀態(tài)，也要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，全身插滿管子，毫無(wú)價(jià)值地維持，既無(wú)尊嚴(yán)，還浪費(fèi)了大量醫(yī)療資源。還有一些享有醫(yī)保或公費(fèi)醫(yī)療人員，有便宜不占白不占的思想，總是要求醫(yī)生為其提供最好、最昂貴的醫(yī)療服務(wù)。前些年政府一些人一直在說(shuō)要為老百姓提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，這是一種不負(fù)責(zé)任的說(shuō)法，吊起了人們的胃口。醫(yī)療是一個(gè)無(wú)底洞，是各國(guó)政府都非常頭疼的事情，要量力而行。香港的人均收入比我們多多了，但香港政府一直在說(shuō)要為居民提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。我認(rèn)為“適宜”這兩個(gè)字提得很好。

（作者為首都醫(yī)科大學(xué)北京附屬友誼醫(yī)院副院長(zhǎng)）