疾病危險因素控制、篩查與過度醫(yī)療

■韓啟德

疾病危險因素控制、篩查與過度醫(yī)療

■韓啟德

我就兩個醫(yī)療方面問題談一些思考，觀點僅限于學(xué)術(shù)，舉例說明，點到為止。請讀者完整解讀，切勿斷章取義。

針對疾病危險因素的治療

什么是危險因素？每一種病特別是慢性

病都有一定發(fā)病概率，如果說某些因素使群體里該病發(fā)病概率提高，就稱它為危險因素。如果危險因素控制住了，這個疾病就會減少。

在2012年清華大學(xué)施一公教授組織的500多位博士生參加的年會上，我提出4個問題，請大家回答。

第一，高血壓是疾病嗎？當(dāng)時全場幾乎每個人都舉起了手。我說不是。疾病是指人體在一定條件下，由致病因素所引起有一定表現(xiàn)的病理過程。此時，人體正常生理過程遭到破壞，表現(xiàn)為對外界環(huán)境變化的適應(yīng)能力降低、勞動能力受到限制或喪失，并出現(xiàn)一系列臨床癥狀。因為疾病不僅要有前面的條件，還必須有勞動能力受到限制或者喪失，并且出現(xiàn)一系列臨床癥狀，而大多數(shù)高血壓病人沒有這些，因此不是疾病，是危險因素。

第二，高血壓需要治療嗎？全場多數(shù)人舉起了手，也有1/3的人沒有舉手。沒舉手的說既然不是疾病，為什么要治療？另外的人說，大家都知道高血壓要治療，而且是危險因素。這個問題怎么理解？通過大量研究，對高血壓病人降壓治療可以降低25%～30%心腦血管事件的危險，這個作用很顯著。講完以后，我問高血壓需要治療嗎？大多數(shù)人都舉起了手，是需要治療的。

第三，如果你得了高血壓，你治療嗎？都舉起了手。當(dāng)把降低30%心血管事件危險性的結(jié)論用到個體時，是什么含義？我國40歲以上高血壓人群，10年心血管事件（心肌梗塞和腦卒中）發(fā)生率最高統(tǒng)計為15%左右。降低30%發(fā)生率，即降為10.5%，亦就是100個40歲以上高血壓者服用降壓藥物控制血壓，只有4到5個人受益，還有可能存在藥物副作用，以及服藥的經(jīng)濟負擔(dān)，另外的90多個高血壓病人非但沒有用，還可能產(chǎn)生副作用。

第四，高血壓診斷標準定位140/90mmHg合理嗎？這基本上是全世界高血壓的標準，大家都遵守。那么危險因素的標準怎么來定？一種疾病怎么來定？理想的狀況，如果診斷的指標隨著個體血壓的升高、病情的嚴重度在一個拐點急劇增高的時候，就把這個標準定在這個拐點上。還有一個情況比較麻煩一點，在一個緩慢的曲線以后急劇升高，把標準定在這兒，還是定在那兒，差別不大。最糟糕的，如果一個疾病隨著指標的增加是一條直線上升，把治療放在哪里？非常不幸，高血壓是直線的情況，也就是說，血壓越高越不好，越低越好，但是越低必須能夠維持正常腦供血。因此，高血壓標準定在這一端好，還是定在那一端好，是一個令人困惑的問題?，F(xiàn)在為什么要定在90mmHg？因為它比95、100好，但是不如85好。當(dāng)然也有人認為要加上藥物副作用，考慮一個平衡點放在90。有研究顯示，8000多例高血壓患者經(jīng)過4到5年降血壓治療，治療組和不治療組相比，總死亡率、冠心病發(fā)病率、卒中發(fā)病率、心腦血管發(fā)病率都沒有顯著差別，說明這個標準如果定高10mmHg和現(xiàn)在定的標準沒有什么大的差別。反過來，治療的人有9%發(fā)生

藥物副作用，而不得不終止治療。所以如果把高血壓的治療起點由現(xiàn)在140/90mmHg，放在150/100mmHg的話，可以減少1億人服用降壓藥。

當(dāng)前針對危險因素進行干預(yù)的實際結(jié)果是，極少有個人因為采取措施而受益，絕大部分干預(yù)沒有任何效果，其中有些人反而使健康受到損傷。這個問題產(chǎn)生在所有研究都給予概率的基礎(chǔ)上，小概率干預(yù)絕對效果是很小的。但是要落實到個人的話，誰也不能確定我是這個1%，還是在99%的人里面。因此，是否干預(yù)要自己決定或由醫(yī)生幫助決定。

疾病的篩查

做常規(guī)體檢有意義嗎？有一個薈萃研究，16項研究合在一起，18萬人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除去老齡人，做不做健康體檢對死亡率沒有影響。我估計疾病篩查一定還會繼續(xù)擴大，還會越做越多，篩查疾病無非幾個結(jié)果：一是檢查正常，那多去查查；要查出來懷疑更要查。如果查出有病，有兩種情況：一種是過度診斷，就是治好了，把甲狀腺癌切掉了，非常感謝醫(yī)生，多虧早發(fā)現(xiàn)；另一種是發(fā)現(xiàn)要死的疾病，做手術(shù)好了，是真有幫助的。所有人不管做什么檢查，結(jié)果都會鼓勵他進一步去檢查，再加上現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系，更要查了。

有一個原則，針對低概率事件要做出合理決策，提高危險因素和篩查干預(yù)措施效率。一是加強研究，尋找刻意性更高的疾病易感性標記縮小篩查和干預(yù)范圍，有些人不太可能就別查，局限到高危人群來查。二是多種危險因素綜合分析。主要針對危險基數(shù)程度高的人群采取干預(yù)措施。比如10年死亡率30%，干預(yù)降了30%的話，100個人里面就有9個人可能受益。如果只有15%，只有4～5個人受益。舉個例子，心血管疾病不僅取決于高血壓，還取決于血脂、血糖、生活方式、年齡、性別、遺傳學(xué)等。針對心腦血管疾病因素控制，應(yīng)該把所有這些因素綜合起來，以確定高危和低危人群，如果其他都很好，只有一個輕度高血壓可以不做處理。三是采取更安全、更低成本、更有效的適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展的干預(yù)方式。比如以前檢查子宮頸癌，對育齡婦女做宮頸細胞涂片效果很好，而且很便宜。對于一些中國女性乳腺癌，其實做超聲波比X線更好?？傊?，要使用更好的干預(yù)。比如對心腦血管疾病，其實第一位的元素是生活方式，生活方式第一位就是控制食鹽的攝入。

根據(jù)我國國情確定診斷標準。每個國家經(jīng)濟社會發(fā)展、能夠投入醫(yī)療的錢不一樣，因此標準應(yīng)該有所區(qū)別。我國有非常好的臨床資源，有13億人口，對每種危險因素、對篩查，可以經(jīng)過大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢來開展臨床研究。

最后，擺正醫(yī)療定位。醫(yī)療對人的健康只起8%作用，更多的是由生活方式、生活條件、經(jīng)費保障來決定的。

總之，醫(yī)療問題，不是因為它的衰落，而是因為它的昌盛，不是因為它沒有作為，而是因為它不知何時為止。

（作者為九三學(xué)社中央主席、中國科學(xué)院院士）