胸大肌肌瓣轉移術預防乳腺癌術后上肢淋巴水腫的臨床研究

王 穎 陳 飛 孫 鶴 慶路選

胸大肌肌瓣轉移術預防乳腺癌術后上肢淋巴水腫的臨床研究

王 穎 陳 飛 孫 鶴 慶路選

目的探討胸大肌肌瓣轉移術對乳腺癌改良根治術后患側上肢淋巴水腫的預防效果。方法自2013年9月至2014年6月，將68例乳腺癌患者分成2組，35例行乳腺癌改良根治術+胸大肌肌瓣轉移術（干預組），33例單純行乳腺癌改良根治術（對照組），術后隨訪觀察，分別在術后2周、1個月、3個月、6個月和9個月測量雙側臂圍，判斷有無上肢淋巴水腫的發生及程度。結果隨訪結果表明，干預組和對照組相比，術后患側上肢淋巴水腫發生率明顯減少，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論乳腺癌改良根治術后行胸大肌肌瓣轉移術，可顯著減少乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫的發生率，提高患者的生活質量。

乳腺癌胸大肌肌瓣轉移術上肢淋巴水腫

乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫（Breast cancerrelated lymphedema，BCRL）是乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后常見的并發癥，發生率約為6%～30%[1]。并且前哨淋巴結活檢陰性，未行腋窩淋巴結清掃的患者中，仍有2%～7%發生患側上肢淋巴水腫[2-3]。術后發生BCRL嚴重影響了患者的生活質量，不僅上肢活動受限，還會影響其社會心理健康。目前臨床上尚無有效、易操作的治療手段。為了解決這一難題，我們在腋窩淋巴結清掃術后采用胸大肌肌瓣轉移術，從2013年9月至2014年6月共完成35例，隨訪結果顯示，與單純行乳腺癌改良根治術相比，應用胸大肌肌瓣轉移術后，BCRL發生率明顯下降。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院乳腺癌患者共68例，均為女性，術前檢查顯示無影響手術的基礎疾病。分為干預組（乳腺癌改良根治術+胸大肌肌瓣轉移術，35例）和對照組（單純行乳腺癌改良根治術，33例）。

1.2 手術方法

所有入組患者均行乳腺癌改良根治術，對照組在完成腋窩淋巴結清掃術后直接關閉切口，干預則繼續行胸大肌肌瓣轉移術。在胸大肌的胸肋部選取寬約2 cm的胸大肌組織，于胸大肌遠端即肋骨附著處切斷，在胸大肌外側緣近腋窩處成蒂，保留胸大肌胸肋部的支配血管和神經，形成胸大肌瓣，將胸大肌瓣旋轉平鋪于腋窩空腔處，覆蓋腋血管鞘及腋窩外側壁，肌瓣與周圍組織縫合固定。術后兩組患者均在腋窩及內乳區留置負壓引流管1根，患側上肢固定方法及加壓包扎方法相同。術后患側上肢均避免負重，采用相同的康復鍛煉方法。病理結果顯示，腋窩淋巴結陽性≥4枚者均行術后放療。分別于術后2周、1個月、3個月、6個月和9個月時，測量雙側臂圍，以判斷是否發生患側上肢淋巴水腫及水腫程度。

1.3 患肢淋巴水腫的評判標準

采用測量手臂周徑變化的方法作為淋巴水腫的評判標準，從腕關節到腋窩，每隔4 cm進行一次周徑的測量，雙側上肢同時進行，經過對比，任一處患肢周徑大于健肢超過2 cm，則判斷有淋巴水腫的存在[4]。對于患肢出現淋巴水腫者，根據《乳腺癌綜合診療學》，水腫程度可分為3個級別。輕度水腫（Slight）：癥狀出現早，范圍為上臂近端，患肢與健肢周徑差值≤3 cm；中度水腫（Moderate）：范圍可擴散至手背和前臂，患肢周徑大于健肢3～6 cm；重度水腫（Severe）：水腫對整個患側上肢，包括手指，均有嚴重影響，關節活動受限，皮膚感覺異常，甚至出現畸形[5]。

1.4 統計方法

應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，采用方差分析對兩組患者術后不同時期患側上肢淋巴水腫情況進行比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術順利，腋窩淋巴結清掃數目均為10～25枚，均未出現腋窩血管及神經的損傷。對所有患者進行隨訪，分析不同時期的隨訪數據，結果顯示，干預組在術后9個月內的淋巴水腫的發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。說明改良根治術后應用胸大肌肌瓣轉移術對預防術后淋巴水腫的發生有一定的效果（表1）。

表1 兩組患者術后不同時期患側上肢淋巴水腫情況比較Table1 The comparison of upper limb lymphedema between the two groups during different stage after surgery

3 討論

腋窩淋巴結清掃術是乳腺癌手術的重要部分，研究認為,術中淋巴管的阻斷和淋巴結的清除是導致術后早期淋巴水腫的主要原因[6]。患側上肢產生的大量淋巴液停留在組織間隙內，組織液內的蛋白質反復刺激結締組織，導致皮膚層增生、角化，從而形成淋巴水腫。若患者出現免疫力下降，患肢皮膚破損感染，可加重病情發展[7-8]。另外，年齡、放療、術后感染及BMI也是上肢淋巴水腫發生的危險因素[9]。前瞻性臨床研究報道，乳腺癌術后淋巴水腫的發生主要在術后1年內[10]。

目前，臨床上對患者淋巴水腫的治療主要分為非手術治療和手術治療。非手術治療有機械物理療法和藥物治療，但僅對輕度淋巴水腫有部分療效，并且停止治療后容易復發。手術治療則針對中、重度水腫，包括淋巴-靜脈系統吻合術和自體淋巴組織移植術[11]，但手術難度大，遠期效果不理想，不易推廣。

近年來，相關的研究主要聚焦于預防淋巴水腫的發生。應用較多的為腋窩逆行淋巴顯影（Axillary reverse mapping，ARM），但是目前的示蹤技術并不適用于所有的患者；另外，對于有明顯腋窩淋巴結轉移的患者，可能存在淋巴結相互融合、結外侵犯的情況[12-13]。Ikeda等[14]應用ARM結合術中FNAC明確淋巴結轉移狀態，以保留陰性的ARM淋巴結。上述方法可能會使部分患者受益，但對FNAC陽性的患者沒有意義。

針對淋巴水腫形成的主要病因，即腋窩淋巴結清掃時破壞了過多的上肢淋巴管的回流通道，術后淋巴管的斷端難以愈合，上肢淋巴液大量積聚，從而造成淋巴水腫的發生，本研究在乳腺癌改良根治術后加行胸大肌瓣轉移術，原理主要是：①轉移的胸大肌填塞于腋窩，作為一個良好的吸收體，可吸收創面滲液，減少術后引流量，縮短引流管的留置時間，降低術后感染的發生；②胸大肌瓣的轉移填塞，增加了腋窩組織間的接觸面積，使得清掃后腋下區的死腔空間減小，利于組織間的相互黏連，加速腋窩創面的愈合；③胸大肌肌瓣覆蓋在腋血管鞘上，避免了術后瘢痕組織對腋窩血管的壓迫，使得上肢靜脈壓減少，回流更通暢；④隨著時間的推移，局部轉移的胸大肌組織與腋窩組織粘連，胸大肌瓣上的血管和淋巴管可與腋窩受損的小血管及淋巴管黏連再通，形成新的淋巴回流通路。

本組患者的隨訪結果顯示，術后9個月內干預組淋巴水腫的發生率明顯低于對照組。我們認為，胸大肌肌瓣轉移術的應用對術后患肢淋巴水腫的發生有一定的預防效果，其對淋巴水腫的預防在不同時期可能為不同的作用機理。術后早期主要是胸大肌肌瓣組織的填塞和吸收滲液而發揮作用；中期由于對腋窩血管的覆蓋和保護，使得上肢靜脈和淋巴回流更通暢；后期是由于轉移的胸大肌瓣上的血管和淋巴管與術后破壞的淋巴管斷端再通，重建了新的上肢淋巴回流通路。上述原理相互作用可預防乳腺癌術后上肢淋巴水腫，但其長期效果仍需繼續觀察。

該手術在操作過程中有以下注意要點：①根據胸大肌肌纖維的起止點和血管分布特征，分為鎖骨部、胸肋部和腹部。需要轉移的胸大肌胸肋部血供主要來自胸肩峰動脈的胸肌支，神經來自胸外側神經上胸肌支，與胸肩峰動脈胸肌支伴行。術中注意保護支配肌瓣的分支血管神經，以免肌瓣缺血，萎縮。②術中操作輕柔，轉移肌瓣時避免擠壓和鉗夾肌瓣組織。③防止轉移肌瓣時旋轉、扭曲等，以免血管閉塞引起肌瓣的缺血壞死。另外，還應注意患者圍手術期的管理，盡量避免影響創面愈合的其他因素。

綜上所述，我們認為乳腺癌改良根治術后應用胸大肌瓣轉移術，可明顯降低術后上肢淋巴水腫的發生率，改善患者的生活質量。對于本方法的遠期效果，我們仍將繼續隨訪觀察。

[1]左文述.現代乳腺腫瘤學[M],2版.濟南:山東科學技術出版社, 2006:789.

[2]Sakorafas GH,Peros G,Cataliotti L,et al.Lymphedema following axillary lymph node dissection for breast cancer[J].Surg Oncol, 2006,15(3):153-165.

[3]Wilke LG,McCall LM,Posther KE,et al.Surgical complications associated with sentinel lymph node biopsy:Results from a prospective international cooperative group trial[J].Ann Surg Oncol,2006,13(4):491-500.

[4]Armer JM,Stewart BR.A comparison of four diagnostic criteria for lymphedema in a post-breast cancer population[J].Lymphat Res Biol,2005,3(4):208-217.

[5]鄭敏相,黃舉鵬,何錦輝.乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫的發病原因及治療現況分析[J].延邊醫學,2014(29):113-114.

[6]Tsai RJ,Dennis LK,Lynch CF,et al.The risk of developing arm lymphedema among breast cancer survivors:a meta analysis of treatment factors[J].Ann Surg Oncol,2009,16(7):1959-1972.

[7]姜曉玲,史增友,王曉靜,等.中藥組方治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫40例療效觀察[J].河北中醫,2013,35(12):1795-1796.

[8]劉華玉.艾灸穴位聯合按摩預防乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫的研究[J].北方藥學,2013,10(5):73-74.

[9]彭建珩,閔捷,劉強,等.乳腺癌相關淋巴水腫的綜合回顧[J].中華內分泌外科雜志,2014,8(5):386-389.

[10]Norman SA,Localio AR,Potashnik SL,et al.Lymphedema in breast cancer survivors:incidence,degree,time course,treatment and symptoms[J].J Clinncol,2009,27(3):390-397.

[11]鄧彬,蘇新良.乳腺癌根治術后上肢淋巴水腫的診斷和防治[J].醫學信息,2014,27(6):666-667.

[12]Bedrosian I,Babiera GV,Mittendorf EA,et al.A phase I study to assess the feasibility and oncologic safety of axillary reverse mapping in breast cancer patients[J].Cancer,2010,116(11): 2543-2548.

[13]陶慶松,張亞男,杲圣,等.腋窩逆行淋巴顯影聯合術中細針穿刺活檢預防腋窩淋巴清掃術后上肢淋巴水腫[J].南京醫科大學學報,2015,35(2):211-213.

[14]賈苗苗,梁至潔,陳欽.降低乳腺癌術后淋巴水腫新技術—腋窩反向淋巴制圖的研究進展[J].中國腫瘤臨床,2014,41(3):211-214.

Clinical Research of the Pectoralis Major Myocutaneous Flap Transfer in the Prevention of Breast Cancer-related Lymphedema after Modified Radical Mastectomy

WANG Ying,CHEN Fei,SUN Heqing,LU Xuan.Department of Breast Surgery,Yangzhou First People's Hospital,Yangzhou 225001,China.

ObjectiveTo investigate the clinical effect of Pectoralis major myocutaneous flap transfer on the prevention of breast cancer-related lymphedema after modified radical mastectomy.MethodsFrom September 2013 to June 2014,68 patients with breast cancer were included and divided into 2 groups,interventional group and control group.The patients in interventional group were treated with modified radical mastectomy plus Pectoralis major myocutaneous flap transfer,while the patients in control group were just received mastectomy.All the patients were followed and the upper extremity lymphedema was evaluated 0.5,1,3,6,9 months after surgery.ResultsAccording to the follow-up results,the incidence of lymphedema in interventional group was obviously lower than in control group,the difference was significant(P＜0.05). ConclusionThe Pectoralis major myocutaneous flap transfer after modified radical mastectomy can significantly reduce the chances of upper limb lymphedema,and accelerate the postoperative recovery.

Breast cancer;Pectoralis major muscle?flap transfer;Upper limb lymphedema

R551.2

A

1673－0364（2015）05－0313－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.05.007

2015年5月8日；

2015年6月23日）

225001江蘇省揚州市揚州市第一人民醫院乳腺外科。