基于新醫改下公立醫院財務管理問題的研究

陳惠萍

摘 要：公立醫院的財務管理改革作為其他各項改革的基石，是目前醫療改革任務中的重中之重。文章針對公立醫院財務管理問題進行研究，介紹了新醫療改革提出的背景，對目前公立醫院財務管理存在的問題進行了分析，并就公立醫院的財務管理問題提出了改善建議及措施。

關鍵詞：新醫改 公立醫院 財務管理

中圖分類號：F234.3 ?文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）08-119-02

近些年來，公立醫院在承受社會輿論“看病難，看病貴”的同時，還要在財政收入不高的前提下，面臨提高醫療服務質量、提升醫療技術、更新醫療設備以及保持醫務人員工作熱情等等多方面的壓力。由此可見，目前公立醫院正處于一種公益性沒有得到社會認可和財政收入不足的兩難境地。因此，以藥養醫、讓病人做重復檢查等方式就成為了公立醫院提升醫療收入的重要渠道，來維持醫院的基本成本支出。針對上述醫療問題，國務院于2009年3月17日，出臺了關于醫藥衛生體制重點改革的實施方案，目的是為了讓公立醫院的公益性能夠得到體現，惠及到普通百姓，讓百姓都能夠以合理的價格享受到基本醫療保障。

一、公立醫院新醫改中財務管理的主要內容

公立醫院的財務管理，是公立醫院在日常經營、管理和業務活動過程中所涉及的財務活動和財務關系的總和。其中，財務活動是指資金在運營過程中所產生活動的總和。財務關系是指在發生資金運營過程中參與主體之間的關系。

財務制度管理、財務預算管理、成本管理、內控管理、財務分析與評價等構成了公立醫院財務管理的主要內容。新醫改方案中指出，逐步完善公立醫院的財務管理制度，包括公立醫院的會計制度、內外控制制度、固定資產管理制度、預算管理制度、成本管理制度等等;認真編制財務預算并嚴格執行、吸取先進技術強化財務成本核算;加強公立醫院的內外審計力度，加強對公立醫院的各個業務流程的監督力度;改進財務分析和財務報告系統，建立公立醫院的財務指標體系。通過以上改革，使得公立醫院的公益性本質得到體現，使得國家對公立醫院的財政支出真正惠顧到全體老百姓，讓老百姓以合理的價格享受到醫療保障。

公立醫院財務管理的目標是公立醫院的事業基金穩步提高、醫院的資產能夠保值或者增值，最終實現公立醫院的結余的最大化。為了達到上述財務管理的目標，公立醫院在財務管理中的管理思想是：有效控制醫療成本，以合理價格為社會提供優質的醫療服務，保證醫院持續正常營運的同時要達到收益最大。

二、現階段公立醫院財務管理存在的問題

（一）醫院財務預算管理上存在的問題

目前，公立醫院在財務預算管理上存在諸多問題。首先，預算管理并未受到應有的重視。做好財務預算工作是守好財務管理的第一道關。公立醫院的財務預算，是在財務部門的帶領下，組織各個部門依照醫院的未來發展規劃和業務活動范圍編制本部門的預算報表，并對報表的執行情況進行總結和分析。當前，預算管理在很多公立醫院的執行情況并不理想。首先在對預算管理的認識上，很多公立醫院把預算報表的編制簡單地理解為是對上一年度預算的加減，并未做到結合醫院未來發展規劃，依據醫院整體建設方向進行調整。事實上，醫院每年在就診人數、對各個科室的發展規劃和診療設備的更新上都發生很大的變化，而財務預算就要求公立醫院有能力做到事前分析，對這些變化進行分析和評估。正因為預算管理在公立醫院的財務管理中沒有受到應有的重視，其執行情況也并不理想。具體表現就是在編制預算報表時不做深入的分析，將很多本應納入到預算中的項目未被編制在預算當中。另外，對財務預算工作的考核幾乎是個空白，很多醫院預算的編制與執行情況幾乎無關，這也是導致各個部門對預算編制重視程度不高的原因之一。為減少這種情況的發生，醫院可以將預算的執行情況與部門或部門主要負責人的績效考核掛鉤，并將預算考核納入到年終考核的范圍內。

（二）醫院成本費用管理中存在的問題

成本管理主要包含成本控制、成本核算和成本分析三個主要內容。公立醫院的成本管理主要指在成本核算的基礎上，對各項發生成本進行分析研究，并依據分析的結果對成本中可控的部分進行管理和控制的活動，并最終達到節約醫療成本、減少醫院開支的目的。成本核算和成本分析都是為了幫助和實現成本控制，合理控制成本將幫助醫院提高資源的利用率。下面舉個例子來說明公立醫院的成本核算分析和成本控制。首先對醫療成本進行分析，公立醫院的主要醫療成本包括基礎設施建設的固定成本、人員工資、藥品成本、其他成本四個部分。患者在就醫過程中發生的主要費用包括掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費、護理費等等，在成本控制過程中，由于員工的工資標準是由國家規定的，因此要想通過降低人員工資控制成本是無法實現的。另外，醫院藥品的成本和掛號費、診療費用也必須依照國家規定，醫院不得亂收費。因此，醫院對這一部分的成本可操作性小，目前患者對公立醫院的掛號、診療費用沒有太多的異議。然而讓百姓難以承受的是醫院高價的藥品，很多公立醫院中的藥品價格比普通藥店中的價格高出許多，而且往往醫生會給患者開醫保不能報銷、價格更貴的藥品，在醫生的推薦使用下，患者面臨的選擇空間很小，不得不被動消費。除了藥品，醫生往往還要求患者進行重復檢查。雖然國家對檢查費用做出了規定和要求，但是檢查的方式和次數確實無法做出要求。因此，目前公立醫院為擴大收入，“以藥養醫”和“重復檢查”是兩種主要的手段，這也是老百姓反映“看病難、看病貴”的主要原因。新醫改的實施有效抑制了藥品加價和重復檢查、治療，控制了這種醫院亂收費的現象，但是由于每個患者的病情、手術難易程度不同，身體素質和需要的康復時間也不同，造成了在就醫過程中所需要的費用無法達成統一，因此，這部分仍然是公立醫院實現成本控制的重要部分。

（三）醫院在財務風險管理中存在的問題

任何經營活動都會遇到各種各樣的財務風險，公立醫院的經費雖然能在一定程度上得到國家的支持和保障，但是同樣面臨著外部環境帶來的財務風險。公立醫院應當正確認識財務風險的普遍性，克服與生俱來的優越感，認識到財務風險的發生會給醫院管理帶來巨大的困難。因此，目前公立醫院在財務風險管理中存在的主要問題是對財務風險管理的重視程度不夠，沒有意識到日益復雜的外部環境對公立醫院的財務風險管理已經造成了嚴重的威脅。另外，缺乏體系完整的內部控制制度也是公立醫院財務風險逐漸增加的原因之一。

三、改善和加強公立醫院財務管理的策略

（一）加強和完善公立醫院的預算管理

第一，提高財務工作人員的預算管理意識，明確預算管理思路。有效的預算管理可以幫助提升公立醫院的財務管理，意識是行為的先導，提高預算管理意識是實現預算管理目標的先決條件，理清預算管理思路是實現預算管理目標的有力保障。這就要求財務工作人員在熟悉財務理論和流程的同時，也要深入到醫療科室中，了解診療業務的流程。第二，加強部門之間的溝通協作。只有醫院不同部門之間的預算信息暢通才能保證預算管理工作有效、高效地進行。因此，做好預算管理不僅僅是財務部門內部的工作，還需要各個部門之間的通力合作。第三，建立有效的預算管理獎懲機制和考核機制，及時而有效的預算考核機制可以促進預算管理工作的進行。可以以考核小組的形式對醫院的預算收入和預算支出進行考核。

（二）進一步完善醫院成本核算管理體系

第一，加強成本核算和管理的理念。成本管理和成本核算是有效控制成本支出的重要手段，加強公立醫院的成本核算管理可以幫助減少醫療成本開支。這就需要醫院的工作人員樹立正確的成本核算管理觀念，意識到成本管理核算的重要性，在日常工作中盡量減少公立醫院資源浪費，最終達到減少開支的目的。第二，建立完善的成本核算管理體系。成本核算工作涉及到公立醫院全體工作人員，不同科室、不同性質的崗位工作都應當積極配合做好成本核算管理。同時，醫院的主要領導應當參與到成本管理考核的工作中，在全院建立一個由財務部門牽頭，自上而下聯動的成本管理考核體系。第三，建立并完善成本管理中的績效考核機制。只有建立一個賞罰分明的績效考核機制才能保證成本管理制度推行下去。可以通過將部門主要負責人成本管理工作的考核與個人工作業績考核掛鉤，以此來帶動全部門工作人員的成本管理工作熱情。

（三）不斷健全公立醫院的內部控制

第一，只有加強全院員工的內控意識，保證醫院上至領導干部，下至各個科室的醫生、護士等提高對內部控制的認識，才能夠自覺保障內部控制制度的有效實施。另外，內部控制的施行最終還依靠財務工作人員過硬的業務素質，因而，增加財務人員的業務培訓是公立醫院內部控制的基礎。第二，公立醫院應當建立合理而有效的內部控制制度。在新醫改的推行過程中，對公立醫院提出了很多新的要求，因此，這就要求公立醫院應當順應新的發展形勢，制定出符合新要求的內部控制制度。第三，為降低公立醫院的經營風險，要建立嚴密的風險評估機制。隨著社會經濟環境的變化，公立醫院的特質經歷了從政府統一管理到企業化管理，到全面市場化管理，再到目前的公益性經營，在這幾個時期的演變過程中，公立醫院所面臨的競爭和風險逐漸加劇。因此，應該建立有效的風險防范機制，來降低公立醫院的市場開發風險、投資風險和籌資風險等。

由此可見，新醫改的推行對公立醫院的財務管理工作提出了新的要求，但同時，它也為公立醫院的發展提供了新的機遇和挑戰。要求公立醫院在財務管理工作方面要不斷地創新，緊隨新醫改的步伐，在財務預算、成本管理和內部控制等方面做出改革，幫助公立醫院創造更大的社會效益，為實現公立醫院的公益性做出更大的貢獻。

[該文為黑龍江省會計學會2015年度會計科研立項課題《新醫改下公立醫院財務管理問題研究》結題成果，項目編號2015071]

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（作者單位：哈爾濱醫科大學 黑龍江哈爾濱 150000）

（責編：紀毅）