探析如何完善我國社會醫療保險的保障作用

楊曉東

摘 要：近年來，隨著醫療衛生體制改革的深入。我國已全面構建了涵蓋城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險在內的醫療保險制度，此外還有各種商業保險機構提供的醫療保險產品等。我國已經建立起世界上最大的醫療保障網。但是在醫療服務過程中，還存在著一些問題。文章對此進行了分析，并提出了相關建議。

關鍵詞：醫療保險 社會保障 完善 公共衛生服務

中圖分類號：F840.684

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）08-045-02

近年來，隨著醫療衛生體制改革的深入。我國已全面構建了涵蓋城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險在內的醫療保險制度，此外還有各種商業保險機構提供的醫療保險產品等。95%以上的群眾已經開始享受到了不同程度的醫保紅利。充分體現了黨和國家讓每一位公民都公平地享有社會發展帶來惠益的戰略部署，也體現了平等、公正是我國治國理政的核心價值。新常態下，我國醫療保險制度要充分體現社會內部團結互助、同舟共濟的精神，更多地向弱勢群體伸出援手，從而進一步構建和諧社會，實現美麗中國夢。

一、“人人享有基本醫療服務”的目標已基本實現

“人人享有基本醫療服務”的目標是黨的十七大提出的，經過多年的艱苦努力，我國公共衛生事業得到了飛速發展，主要表現在以下方面：

首先，全面建立了基本醫療保障制度。新型農村合作醫療制度是從2003年開始的，隨之先后開展了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及各種商業保險機構提供的醫療保險產品，至今已經初步建成了全方位、多層面、多角度的社會保障體系。僅在2011年，得到醫療救助的群眾就達8887萬人，支出費用為186.6億元。

其次，全面建立了基本藥物制度。在醫療衛生體制改革的推動下，基層醫療衛生機構已實現了基本藥物零差率銷售，財政部門與醫保機構進一步加大了對基層醫療衛生機構的支持力度。

第三，全面強化了醫療衛生體系建設?！白屓嗣穹窒砀母锏募t利”不是一句空話，而要落實到每一個社區、每一個家庭。近年來我國城鄉各級、各類醫療衛生機構如雨后春筍大量涌現，“小病不出社區，大病就在本市”的新型治療格局正在呈現。

第四，全面提高了均等化得到基本醫療公共衛生服務水平。在國家財政的大力支持下，地方公共衛生服務能力大幅提升，重點對特殊疾病、特殊人群以及在自然和社會機遇方面都處于不利地位的家庭提供重大公共衛生服務，以緩解他們的痛苦，減輕他們的負擔，改善他們的生活。

第五，全面推進了公立醫院的改革。在大力推進我國醫療衛生體制改革的進程中，城市公立醫院首當其沖，深入開展了運行監管、臨床護理、補償機制以及取消藥品加成等方面的改革，堅持“一切為了病人，一切服務患者”的宗旨，建立起了現代化醫院管理機制，受到廣大人民群眾的歡迎。

二、目前我國醫療保險制度中還存在的弊端

1.醫療衛生資源短缺與浪費現象同時存在，缺乏醫療保險費用監管機制。隨著市場經濟的進一步深入，一方面是一些公立醫院忽視了為人民服務的宗旨，“一切向錢看”，片面追求經濟效益，將醫療保險當成了斂財的“搖錢樹”，小病大治，小病大養的問題嚴重，大處方，濫檢查、亂收費的問題很多。還有的縣級醫院甚至對住院“門檻費”采取偷梁換柱的方法，不管有病沒病，只要有醫保即可直接住院。另一方面是一些醫保定點藥店肆意妄為，不但賣藥，而且出售“柴米油鹽醬醋茶”，保健品、化妝品、洗滌用品甚至床上用品，一應俱全，只要有醫保卡，一律可用，醫保卡變成了購物卡。醫保機構對醫保費用沒有相應的執法權，只能靠有限的監管職能和人力，定期抑或是不定期地監管，從而造成很大的資源浪費。另外，醫療衛生資源規劃不合理，條塊分割、結構失衡嚴重，無法很好地滿足各地人民群眾的需要。

2.醫?；鹕鐣粘潭炔桓?，醫療保險報銷比例偏低。目前全社會醫保覆蓋面還比較低，醫保藥品目錄面比較狹窄，許多藥品都是自費藥。特別是報銷比例不高，大病、重病、特殊病，導致一些家庭出現因病致貧、因病返貧現象，看病難、看病貴的問題在一些地方矛盾仍然比較突出。

3.醫?；鸾y籌水平低，許多單位欠費現象嚴重。由于種種原因，許多企事業單位長期拖欠醫?；穑﹫?、瞞報、“拆東墻補西墻”的問題比比皆是。一些退休職工只是在需要住院時，才知道自己的醫?？ú荒苡?，原因是原單位拖欠了醫保機構大量的費用，卡已被凍結。使一些本來就很困難的群體更加雪上加霜，與醫保制度的宗旨、理念相悖，也弱化了和保障人民群眾健康的功能，威脅到了醫療保險制度的根基。

4.由于一些醫院逐利現象嚴重，對醫務人員實行經濟考核，有意推高醫療費用，增加醫療消費。因此對醫保病人存在著檢查過濫、用藥過度和小病開大藥方的現象，導致一些醫保病人醫療費用嚴重超標。同時在一些醫院還存在推諉病人、降低醫療服務質量、醫療費用向個人頭上轉嫁等問題。

5.難以接受分級診療。長期以來，參加醫療保險人員都有一個共同的習慣，只要得了病，不管是頭疼腦熱，還是傷風感冒，只要生病就往大醫院跑，而且還是要到三級甲等醫院，掛專家的號。結果導致中小醫院、社區醫院門可羅雀，大醫院尤其是三甲醫院人滿為患.加重了醫療資源的不平衡。

6.新農合基金壓力增大，群眾滿意度不高。由于新的醫療技術和藥品相繼出現，醫療費用整體水平不斷提高，超出了許多農民家庭所能承受的負擔，導致出現“不敢病、不能病、尤其是不能住院做手術”的問題。

三、如何進一步完善醫療保險制度

建立完善的醫療保險制度是“穩增長、調結構、惠民生”的重要內容，也是確保人民群眾都能享受到改革紅利的重大舉措。因此，如何讓廣大人民群眾在最大程度上感受到醫療保險制度給大家帶來的便利、實惠與愉悅，如何讓每一位患者在醫院的細微服務之處體會到醫務人員對價值的守望，是每一位醫務工作者應該堅守的底線。因此，我們要盡最大的努力將這項惠民工程做好、做實、做細。

1.更好地處理國家、集體與個人之間的利益關系，實現社會資源的合理分配。要從宏觀、中觀、微觀多個層面確定符合經濟新常態下的社會發展規律，從醫保資金的籌集、使用、費用的承擔，以及發展規模、速度、比例等方面把握全局與局部、整體與分支、眼下與長遠的各種關系，確保醫療保險制度始終健康良性地發展，使各個層面的社會成員都能夠享受改革所帶來的“紅利”。

2.更好地構筑醫療保險基金法律屏障，確保關系到億萬人民群眾的“保命錢”萬無一失。保險基金關系著每一位參保人員在患病住院時公平地享受具有“強制性、互濟性、公平性”特點的基本醫療需要，不能有一絲的風險，一旦發現威脅到醫?；鸬娘L險，就要立刻采取有效措施，將風險苗頭消滅在萌芽狀態。

3.更好地推動醫療體制改革，吸引更多的社會力量進入醫療衛生行業。政府要做好功課，廣開思路，引入競爭機制，集聚各方面的社會力量，支持社會辦醫，允許開辦各類民辦醫療機構，降低成本，改善服務內涵，以新理念、新思維、新方法引導社會資金進入醫療衛生行業，努力降低成本，改善服務內涵，并依據醫療保險實際情況合理布局，將更多符合條件的民營機構確定為醫療保險定點醫院;同時要加大監管力度，預防一些別有用心的人渾水摸魚，搭車漲價。

4.更好地規范用藥行為，控制醫療費用。要進一步開源節流，規范各級醫療機構診療行為，提高服務質量和服務能力，有效地控制醫療費用不合理增長。特別是在藥價放開之后，醫保部門要會同有關部門制定醫保藥品支付標準，促進醫療機構和零售藥店主動降低采購價格，強化藥品價格行為監管。一方面，要推進病種入路徑管理，要求醫務人員認真做好病歷與路徑表單書寫，對同一疾病未入路徑病人進行回訪以及入路徑病例的醫療質量差異進行分析，不斷改善與提高醫療服務水平;另一方面，嚴格控制醫療費用不合理的增長，減少過度檢查、過度治療現象，進一步控制提高醫療保險基金的使用效率，有效地控制患者的治療天數以及治療費用，讓更多的人受益，避免“小病大養，大病不出院”的問題。

5.更好地處理醫患關系，從細微處讓廣大患者滿意。首先，要換位思考，盡管各級醫療保險制度已經基本覆蓋了廣大患者，但是隨著經濟的發展，各種費用的增加，住院動手術的花費對大多數老百姓來說，還都是一件難以承擔的開銷。因此，醫務人員要學會換位思考，遇到問題多替對方考慮，了解患者的難處，轉變服務方式，優化服務內容。其次，要瞄準細節，提供周到的服務。真誠、體貼、文明、周到體現在醫務人員的一舉一動上，對于患者來說，哪怕是醫務人員的一個微笑，一個動作，都能夠減輕他們的病痛，是他們感受到“家”一樣的溫暖。第三，要加大力度，爭取更多的資金向醫保傾斜。從醫療檢查、藥費支出、醫保結算政策、報銷比例等方面，方便參保人員?！坝谖⒓毺幰娋瘛保托膶颊吲c廣大群眾說明情況，從而得到大家的理解。

6.政府要積極支持醫保機構加大征收力度，確保醫?；鸺皶r到位。各企事業單位要將為員工及時繳納醫?；鹨暈樽约旱牡谝灰獎?，大家都一樣，都有看病住院的時候。因此，要想方設法，克服一切困難，開源節流，及時、足額地繳納醫?；?政府相關部門對一些拒不繳納醫?；鸬膯挝灰扇∮辛Υ胧?，確保關系到千家萬戶、關系到每一位職工的“保命錢”納入健康運營軌道。

四、結語

“不含義行，方為崇高;不拒微小，乃為偉大。”今后，我們要在總結各級醫療衛生機構開展基本診療路徑的基礎上，推進建立醫保經辦機構與醫療機構的談判機制和購買服務的付費機制，通過談判確定服務范圍、支付標準和服務監控管理機制。同時，積極探索醫保按診療路徑付費的科學方式;完善醫保對醫療機構醫療服務監控管理機制，將醫保對醫療機構的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管;將優化基本診療路徑與改革醫保付費方式相結合，建立醫保對路徑管理的促進機制。從而為廣大人民群眾精心打造一個良好的、舒適的就醫環境。

參考文獻：

[1] 李卓繁（導師：張健明）.社會醫療保險基金償付與費用控制研究.上海工程技術大學碩士論文，2010.12

（作者單位：淮南新華醫療集團 安徽淮南 232052）（責編：若佳）