營養診斷 路還很長

其實，對于營養不良的診斷長期以來很困擾營養學界，因為大家使用的方法和判斷的標準是不一樣的——營養不良是什么？有人答“低體重”，有人答“低BMI”，還有人答“低白蛋白血癥”。但到底什么樣的標準是營養不良，實際上并沒有真正的標準。

歐洲和美國營養師學會的專家把營養不良定義為，營養不良是不同程度的急慢性或者是亞急性的營養過剩，是已經引起了身體的結構或功能改變，可以伴有或不伴有嚴重的狀態。而這僅僅是營養不良的一個定義，而不是一個診斷標準。

營養不良有六大特征，這是美國營養師學會提出來，并得到廣大專家認可的。

第一個階段是攝入不足，因為各種原因造成攝入不足，攝入不足如果短期內得到改善，那么只是一個短期的改變，不影響太多的身體功能;第二個階段是繼續攝入不足，這會造成體重丟失，這時丟失的是水分;第三個階段是身體成分的改變，肌肉減少;第四個階段是皮下脂肪減少;再下一步就出現全身或局部的體液潴留，有的人體重沒下降，但是出現水腫的情況，一個有經驗的臨床醫生一旦看病人臥床的時候，已經出現骶前水腫了，這個病人生存壽命不會太長，因為各種原因造成的水腫跟營養不良是有明確有關系的。最后是有一些人的身體機能下降。

這六個特征可能有一個存在，可能有多個存在，這使得我們要去尋找到底是一個還是多個對我們營養不良的診斷更為有利。

今年5月，歐盟幾個國家的營養學專家達成共識。德國一位著名營養學教授給營養不良下了一個確定性的定義——營養相關的一些障礙或者疾病，包括饑餓相關的惡液質，包括肌肉減少癥，還有虛弱癥。這些都歸結為我們原來意義上的營養不足造成的營養不良。第二類叫微營養元素的營養不良，第三是與肥胖相關的。這是第一個明確地把營養問題分成了三個類別的。

我們來看中國的數據。2006年，我們對4500多人做了調查，結果是年齡越大營養不良的風險越高，可以高達30%～70%，而住院老年人的營養風險更大，大約是40%～50%。這么大的人群數使我們不得不去關注營養不良的問題，這又牽扯到營養不良診斷的問題。

面對一個病人，有無數的指標，但到底他的營養狀況怎樣，我們如何去判斷？我們要不要去建立一個營養不良的診斷系統？我們希望診斷系統能夠個體化，把不同的類型進行分型，而不是把胖子和瘦子攪在一起。來一個大胖子，你非說人家有營養不良，人家自己都樂，說我這體重超多了，但是你又明確地知道，這么胖的一個人，他的營養結局是不好的，他是有營養不良的，可是你怎么把他進行歸類？

美國人在2007年提出營養診斷的概念。營養診斷和醫學診斷有什么區別？

比如說醫學診斷“糖尿病”，這就是一個病，但是到了營養層面就會有區別——有些人是吃糧食多了，有些人是吃肉多了，有些人是吃鹽多了……每個人飲食習慣不同，攝入的種類不一樣，那我們營養醫生干預的方式就不一樣。所以，他的營養診斷和醫學診斷是不一樣的。

如果某個病人是因為吃碳水化合物（糧食）太多造成的營養問題，我們營養醫生就要著重糾正這一問題。因此，在美國我們經常可以看到，美國的營養師為他的病人做的營養診斷會有七八個，這七八個診斷就是營養師要去干預的點。如果你只診斷一個“營養不良”，就無法做到有的放矢，干預了一段時間，還是會營養不良，醫生和病人都非常沮喪。所以，這是我們的目標，我們想把營養問題分成攝入、臨床和環境三個方面來得到不同的診斷。

營養診斷（草案）

攝入

能量攝入異常：能量攝入不足或能量攝入過多。

臨床

1、 營養需要量改變：營養素失衡、營養素生理需要增加、營養素疾病相關需要增加;

2、 營養不良;

3、 消化功能異常：吞咽或咀嚼困難、胃腸道功能變化;

4、 實驗室數據異常;

5、 食物過敏或耐受不良;

6、 人體測量異常：體重過低、非故意性體重丟失、超重/肥胖、非故意性體重增加、其他;

7、 營養供給途徑受限。

行為與環境

營養知識缺乏：食物和營養的知識缺乏。

陳偉，北京協和醫院腸外腸內營養科副主任醫師，副教授，擅長腸內腸外營養科常見疾病的治療。現任中華醫學會糖尿病學分會健康管理學組組員，北京糖尿病防治協會副理事長。