IVF-ET長方案聯合養精種玉湯對性激素及妊娠率結局的影響

于婷兒，陳 莉，劉麗琴，袁春芳，司馬琴，張 莉

（1．金壇市中醫醫院，江蘇金壇213200；2．常州市婦幼保健醫院，江蘇常州213000）

IVF-ET長方案聯合養精種玉湯對性激素及妊娠率結局的影響

于婷兒1，陳 莉2，劉麗琴1，袁春芳1，司馬琴1，張 莉1

（1．金壇市中醫醫院，江蘇金壇213200；2．常州市婦幼保健醫院，江蘇常州213000）

目的 觀察體外受精-胚胎移植長方案降調節周期聯合養精種玉湯對性激素水平及臨床妊娠率的影響。方法 將78例行周期標準長方案垂體降調節體外受精-胚胎移植治療的患者隨機分為治療組（39例）和對照組（39例），治療組于應用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a，達必佳）降調節時加服養精種玉湯水煎服，1劑／d，至HCG日停藥。對照組采用標準方案治療不加用中藥。觀察2組一般資料、HCG日血清性激素水平及臨床結局等指標的變化。結果 2組平均年齡、不孕年限、獲卵數、受精率、HCG日E2水平、HCG日P水平比較，差異均無統計學意義。但治療組內膜厚度大于對照組，HCG日LH水平高于對照組，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組妊娠率53.8%，高于對照組的30.8% ，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 養精種玉湯可適當提高HCG日LH水平，增加內膜厚度，改善內環境，提高妊娠率。

養精種玉湯；體外受精-胚胎移植；促黃體生成素

自1978年Edward和Steptoe采用體外受精與胚胎移植（IVF-ET）技術成功誕生世界上第1例試管嬰兒后，人類輔助生殖技術在全世界得到了深入開展與普及，IVF-ET已成為目前治療不孕癥的重要手段之一。當前IVF-ET妊娠率為30%～50%，而試管嬰兒成功率僅為15%～30%，未能妊娠的原因很多，其中卵巢反應功能、子宮內膜的容受性、合適的激素水平等均為重要影響因素。因此，結合中醫藥探尋改善內環境、提高IVF-ET的臨床妊娠率成為中西醫結合的研究熱點，本研究旨在通過對IVF-ET患者聯合養精種玉湯治療觀察其對激素水平及臨床妊娠率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月—2014年3月在常州市婦幼保健醫院生殖醫學中心行IVF-ET，并自愿至我院行中藥輔助治療的不孕癥患者共78例。隨機分為治療組39例，平均年齡（28.64±3.12）歲；平均不孕年限（3.27±1.08）年。對照組39例，平均年齡（29.08±2.84）歲；平均不孕年限（3.17±1.19）年。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參照2003年國家衛生部頒布的《人類輔助生殖技術規范》：夫婦同居1年以上，有正常性生活，未避孕而未受孕者。中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［1］及《中醫婦科學》［2］，辨證屬腎陰虛不孕癥者。

1.3 納入標準 年齡＜35歲確診為不孕癥的育齡期婦女；男方輕度少弱精癥或輸卵管性不孕；符合中醫腎陰虛不孕癥辨證 ；17 kg／m2＜體質量指數（BMI）＜25 kg／m2；排除卵巢低反應（獲卵數≤4個，或基礎卵泡刺激素（bFSH）≥10 IU／L者界定為卵巢低反應）及低受精率患者（IVF受精率≤25%）；知情同意。

1.4 排除標準 子宮內膜異位癥、子宮內膜息肉等內膜病變者；近3個月內應用激素類藥物者；子宮不具備妊娠功能，或嚴重軀體疾病不能耐受妊娠者；合并有心血管、腎、肝和造血系統等嚴重原發性疾病；過敏體質或對多種藥物過敏者；不符合納入標準，未按規定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者；患有嚴重的精神疾患、泌尿生殖系統急性感染、性傳播疾病、具有吸毒等嚴重不良嗜好、接觸致畸量的射線、毒物并處于作用期者。

1.5 剔除標準 1）觀察期間因出現OHSS放棄移植，取卵失敗等本周期無法繼續接受治療者。2）治療期間出現藥物過敏者。3）患者依從性差者。

1.6 治療方法 所有患者均采用GnRH-a＋COH＋IVF-ET治療方案：從治療前1周期月經第5天開始口服避孕藥（媽富隆或達英），1片／d。在月經第19～21天，B超檢查雙側卵巢沒有直徑超過10 mm的卵泡時，注射GnRH-a（達必佳，德國輝凌公司）0.1 mg／d，注射10～14 d，改為0.05 mg／d，降調節至注HCG日。待月經第3～5天測血清FSH、LH和E2水平，并做陰道B超檢測卵泡及子宮內膜，了解是否達到垂體降調標準（卵泡直徑≤5 mm、子宮內膜≤5 mm、血E2＜50 pg／mL、FSH＜5 IU／L、LH＜3 IU／L）。當達到垂體降調節的標準后于月經第5～10天開始每日肌注基因重組卵泡刺激素（rhFSH，Serono公司）或尿絕經期促性腺激素（HMG，麗珠公司）150～225 U促排卵，根據患者的年齡、基礎性激素水平、是否有盆腔手術史及B超下竇卵泡數目等決定Gn啟動劑量。根據卵泡發育速度、數目及血清E2、FSH、LH水平等個體化調整每天Gn的用量。當主導卵泡中有2個直徑達18 mm時停用Gn，于當日21：00—23：00注射絨毛膜促性腺激素（HCG）5 000～10 000 IU，注射后34～36 h取卵。取卵后72 h移植胚胎，常規黃體支持，移植后肌注黃體酮注射液40～60 mg／d支持黃體功能，必要時添加HCG 2 000 U，隔日1次，共3次。移植14 d測尿／血β-HCG，移植后4～5周行B超檢查，宮腔內見孕囊及原始心管搏動為臨床妊娠。治療組自GnRH-a日開始加服養精種玉湯（當歸10 g，白芍12 g，熟地黃15 g，山茱萸10 g），臨證時加龜甲、知母、紫河車、何首烏、肉蓯蓉、菟絲子、牡丹皮加強滋腎益精之功，稍佐制火。并隨證加減：如陰虛火旺，可選加二至丸、白芍、知母；若腎虛肝郁，則選加柴胡、郁金、合歡皮。水煎服，1劑／d，分早晚溫服，至HCG日停藥。

1.7 觀察指標 1）HCG日E2、LH、P水平比較。2）受精率：正常受精數（2PN）與卵數比值；臨床妊娠率：移植后5周根據陰道B超確定是否為臨床妊娠，計算妊娠率（臨床妊娠例數／各組總例數）。3）腎陰虛證候積分：腎陰虛證候積分評分標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［1］。

1.8 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料正態數據以均數±標準差（±s）表示及采用方差分析。

2 結果

2.1 2組治療前后腎陰虛證候積分比較 見表1。

表1 2組治療前后腎陰虛證候積分比較（±s，n＝39） 分

表1 2組治療前后腎陰虛證候積分比較（±s，n＝39） 分

注：與治療前比較，＃P＜0.05；與對照組比較 ，△P＜0．05

組 別 治療前 治療后治療組 13．87±4．41 11．79±3．81＃△對照組 14．10±4．43 13．64±4．26＃

2.2 2組HCG日子宮內膜厚度、獲卵數、受精率和妊娠率比較 見表2。

表2 2組HCG日子宮內膜厚度、獲卵數、受精率和妊娠率比較（±s，n＝39）

表2 2組HCG日子宮內膜厚度、獲卵數、受精率和妊娠率比較（±s，n＝39）

注：與對照組比較，＃P＜0.05

組 別 HCG日子宮內膜厚度／mm 獲卵術／枚 受精率／% 妊娠率／%治療組 12．51±1．21＃ 13．26±4．42 79.3 53．8＃對照組 11．67±1．34 12．49±5．07 74.3 30．8

2.3 2組HCG日性激素水平比較 見表3。

表3 2組HCG日性激素水平比較（±s，n＝39）

表3 2組HCG日性激素水平比較（±s，n＝39）

注：與對照組比較，＃P＜0．05

組 別 E2／（pg／mL） P／（ng／mL） LH／（mIU／mL）治療組2501．10±1 610．54 1．14±0．53 1．25±0．34＃對照組2472．23±1 656．76 1．04±0．39 1．10±0．30

2.4 不良反應 2組在觀察期間均未出現卵巢過度刺激征、取卵失敗等不良反應。

3 討論

IVF-ET主要包含促排卵、取卵、體外受精、胚胎移植及黃體支持5個步驟。臨床較常用的促排卵方案有促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）長方案、短方案和拮抗劑（GnRH-ant）方案，其中長方案被作為IVF-ET促排卵的標準方案。本研究采用黃體期注射GnRH-a 0.1 mg／d 10～14 d，改為0.05 mg／d，降調節至注HCG日，以達到垂體降調節作用，防止早發LH峰，影響卵泡發育。有研究［3］表明，卵泡期LH水平適當升高可增加卵泡對FSH的敏感性，促進卵泡發育。如果卵泡僅在FSH的作用下，缺少LH的保護，卵泡將會出現結構及卵母細胞的退化［4］，HCG日血清LH處于低水平將影響妊娠結局［5-6］。

在本次研究中2組HCG日E2、P水平比較無統計學意義，對妊娠結局無明顯影響 ，與張海英［7］、許浩麗［8］等報道相符。但倪郝等［9］研究發現E2水平的變化對妊娠結局有明顯影響，在HCG注射當日較HCG日前1 d增長幅度≥50%以上、HCG日單個成熟卵泡對應的E2水平介于250～350 pg／mL臨床結局良好。葉虹等［10］認為卵泡發育晚期血清孕酮濃度升高（血清孕酮＞9.54 nmol／L）雖對獲卵、受精及胚胎質量無明顯影響，但可能使子宮內膜為胚胎著床的準備不充分，不利于胚胎的著床致著床率、妊娠率下降，流產率增加。張娟等［11］認為HCG日血清孕酮水平過高（≥2.0 ng／mL）或過低（＜0.5 ng／mL）可影響新鮮胚胎移植周期的妊娠結局，可能主要影響新鮮胚胎移植周期子宮內膜的容受性，但不影響凍融胚胎移植周期的妊娠結局。丁玉芹等［12］通過回顧性研究認為P和E2值雖然不能預測妊娠結局，但P／E2比值對于預測IVF-ET臨床結局有重要意義。董佳楠［13］對302例IVF-ET患者進行了不同分組，表明 HCG日，血清2.86 nmol／L＜P≤9.54 nmol／L時，可獲得較高的臨床妊娠率，P值越高獲卵數越多，但當 P＞9.54 nmol／L時，臨床妊娠率卻最低，即高水平的孕酮不利于胚胎著床，而血清P／E2＜1時，臨床妊娠率較高，根據比值能較好的預測臨床妊娠率，并指導臨床醫師在控制性促排卵方案中如何添加外源性雌孕激素。故筆者認為在今后的臨床實踐中周期性檢測P值，尋找合適的P值顯得尤為重要，而E2、P對妊娠結局的影響或可從其比值方面進一步研究。

中醫認為腎主生殖，不孕與腎密切相關。腎氣旺盛，精血充沛，任通沖盛，兩精相搏，才能受孕。根據夏桂成老師的調周理論，卵泡期為陰長階段，因月經來潮，血海空虛，天癸之陰血虧虛，朱丹溪曰：“婦人久無子者，沖任脈中伏熱也……其原必起于真陰不足，真陰不足則陽盛而內熱，內熱則榮血枯。”而IVF-ET垂體降調節后，使E2達到絕經后水平，體內陰精失于潤澤，加之后期卵泡的募集進一步加重腎陰虧耗。研究［14-16］證實，中醫藥輔以IVF技術可有效改善子宮容受性，提高妊娠率。養精種玉湯出自《傅青主女科》種子篇，用于治療婦人身瘦不孕之血虛證。方中熟地黃、當歸補腎壯水，養血填精，山茱萸溫而不燥，補而不峻，陰中陽藥，能固陰補精，白芍味酸，入肝脾二經，養血斂陰，補而不膩，全方共奏益腎養血、補肝填精之功。本研究結果顯示，經治療后，患者腎陰虛癥狀較前明顯緩解，癥狀積分前后差異具有統計學意義（P＜0.05），治療組HCG日內膜厚度、妊娠率均高于對照組，表明IVF-ET聯合中藥治療雖未能明顯提高卵泡質量，但能有效改善子宮容受性，影響妊娠結局。

綜上所述，養精種玉湯一方面可以緩解患者腎陰虛癥狀，另一方面可以調節“腎-天癸-沖任-胞宮”之間的平衡，避免GnRH-a垂體降調節對卵巢的過度抑制，適當提高LH水平，改善內環境，提高妊娠率。

［1］鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導原則［S］．北京：中國醫藥科技出版社，2002：386-388．

［2］張玉珍．中醫婦科學［M］．北京：中國中醫藥出版社，2007：328-329．

［3］ALVIGGI C，CLARIZIA R，MOLLO A，et al．Outlook：who needs LH in ovarian stimulation［J］．Reproductive BioMedicine Online，2006，12（5）：599-607．

［4］FLEMING R，CHUNG C C，YATES R W，et al．Purified urinary follicle stimulating hormone induces different hormone profiles compared with menotrophins，dependent upon the route of administration and endogenous luteinizing hormone activity［J］．Human Reproduction（Oxford，England），1996，11（9）：1854-1858．

［5］葉虹，黃國寧，裴莉，等 ．控制性超排卵中血清促黃體生成素濃度過低對體外受精-胚胎移植的影響［J］．實用婦產科雜志，2002，18（3）：154-157．

［6］葛明曉 ，張金玉，趙彥鵬，等．益氣血補肝腎中藥對體外受精-胚胎移植周期中卵泡液轉化生長因子β1和性激素水平的影響［J］．中國中西醫結合雜志，2011，31（3）：327-330．

［7］張海英 ，孫燕萍，柳青．控制性超排卵中血清E2、LH水平對體外受精-胚胎移植的影響［J］．廣西醫科大學學報，2006，23（6）：898-900．

［8］許浩麗，楊嫦玉，梁英嬰，等．體外受精-胚胎移植周期血清雌二醇水平變化及黃體中期孕酮水平與助孕結局的關系［J］．廣東醫學，2013，34（17）：2657-2659．

［9］倪郝，陳雷寧，全松，等．長方案垂體降調節行IVF-ET時雌二醇水平變化的意義［J］．南方醫科大學學報，2011，31（2）：365-368．

［10］葉虹，黃國寧，裴莉，等．控制性超排卵中血清孕酮濃度升高對體外受精-胚胎移植的影響［J］．實用婦產科雜志，2003，19（5）：285-287．

［11］張娟，董麗，李欣 ，等．體外受精-胚胎移植HCG日血清孕酮水平與妊娠結局的關系［J］．中外醫療，2014（27）：77-78．

［12］丁玉芹，姜宏，汪存利 ，等．人絨毛膜促性腺激素注射日血清激素水平對體外受精-胚胎移植臨床的影響［J］．安徽醫學，2010，31（11）：1320-1323．

［13］董佳楠．體外受精-胚胎移植周期中血清性激素水平與妊娠結局的關系［D］．太原：山西醫科大學，2014．

［14］肖承悰 ，劉雁峰，江媚．“補腎氣，通胞脈”改善子宮內膜容受性［J］．生殖與避孕，2014，34（7）：595-598．

［15］周璐，徐彩華，孫一紅．補腎活血調周法改善反復體外受精-胚胎移植失敗患者子宮內膜容受性臨床觀察［J］．中華中醫藥學刊，2013，31（1）：154-156．

［16］晉梅，高喜紅．補腎養血中藥在體外受精-胚胎移植中的療效觀察［J］．中國中醫藥科技，2014，21（1）：47-48．

Long protocols on IVF-ET combined with Yangjing Zhongyu Decoction on sex hormones and results of clinical

YU Tinger1，CHEN Li2，LIU Liqin1，YUAN Chunfang1，SI Maqin1，ZHANG Li1
（1．Jintan TCM Hospital，Jintan 213200，Jiangsu Province，China；2．Changzhou Maternal and Child Health Care Hospital，Changzhou 213000，Jiangsu Province，China）

Objective To observe the effects of Yangjing Zhongyu Tang on sex hormones and results of down-regulation of long protocols on IVF-ET cyclical．Methods Patients who were given down-regulation of long protocols treatment were randomly divided into treatment group（39 cases）and control group（39 cases）．Patients in treatment group were given Yangjing Zhongyu Tang with GnRH-a down-regulation，1 potion each day，until the day of HCG．The control group using standard regimen without using medicine．The general information，serum sex hormones levels（E2，P，LH）and clinical results were observed．Results After the treatment，the mean age，duration of infertility，number of oocytes，fertilization rate and the level of E2，P were no statistical significance between two groups．But the endometrial thickness and the level of LHwere higher in treatment group than control group（P＜0．05）．In the treatment group，the clinical pregnancy rate（53．8%）was significantly improved than control group（30．8%）（P＜0．05）．Conclusion Yangjing Zhongyu Tang can appropriate to improve the level of LH on HCG day，increase ndometrial thickness，ameliorate the internal environment and improve the clinical pregnancy rate．

Yangjing Zhongyu Decoction；IVF-ET；Luteinizing hormone

R271.9

A

2095-6258（2015）05-1028-04

10．13463／j．cnki．cczyy．2015．05．055

2015-01-27）

江蘇省金壇市科技計劃基金項目（JT2013069）。

于婷兒（1965-），女，大學本科，副主任中醫師，主要從事中西醫治療不孕不育、月經不調研究。