關于加強醫院病案管理的幾點思考

文/淄博市中心醫院　陳囡囡

關于加強醫院病案管理的幾點思考

文/淄博市中心醫院陳囡囡

【摘要】本文論述了病歷檔案管理工作的一些問題。加強病案規范化、制度化、科學化管理，充分發揮病案管理應有的價值和作用，病案也就一定能更好地發揮其在醫、教、研及社會服務等方面的作用，也是提高醫療質量和保證醫療安全的重要措施。

【關鍵詞】醫院；病歷檔案，管理

一、加強管理人員素質教育是提高病案管理質量的基礎

管理人員素質是病案管理的保證。病案管理者具有管理職能，承擔著一定服務責任，也擔負著以協調責、權、利的統一為基礎的維護醫療單位及患者利益的責任。因此，一名合格的病案管理人員必須要做到以下幾點：一是要樹立愛崗敬業的精神，要嚴格執行國家檔案工作的方針、政策和各項法規，增強對國家、對人民負責的責任感，堅持原則，實事求是，維護病歷檔案真實性，可靠性；二是要提高檔案人員的業務素質，一要有病案專業知識，二要有一定的檔案專業知識并具有實際操作能力，檔案人員的配置上要有一定比例的專業病案技術人員，同時也要求在崗的檔案人員不僅要學好檔案專業知識，還要學習病案知識等方面的業務技能，進一步完善檔案工作，提高病案的準確率、完整率、歸檔率，把病案的失真現象降到最低點；三是大力宣傳檔案知識，通過檔案知識普查及提高醫、護人員、病人及其家屬乃至全民的檔案意識，杜絕或減少借閱工作中的違法現象,特別要做好借閱檔案的登記工作。只有具備這些，才能在處理公共突發事件中，以法律和道德為準繩，以病人的權益為標準，確保病案資料的完整性、統計數據的準確性，促進病案資料在使用過程中的有序流動，這才是醫院管理和病案管理水平的具體體現。

二、加強病案綜合管理是提高病案管理質量的保證

（一）正確認識病案管理的重要作用。病案管理不像人們所想的“庫房”式管理，它的管理直接影響到醫療質量，直接反映醫院的管理能力，在社會保障、公檢法部門充當法律文獻，是法庭上的有力證據。特別是現在國家制定的醫保政策，城鎮醫保、新農合醫保等，使每位居民都能享受住院都可以按比例報銷，今年還將依托國家新農合信息平臺，試點跨省就醫即時結報，病案就尤為關鍵和重要了，病案是病人住院治療的全部記錄，這就關系到每個病人能夠最終享受醫療保險的問題。

（二）提高對病案管理現代化的認識。首先要評價病案管理工作在社會上的重要作用，要更新觀念、正確認識，勇于改革，不斷創新，全體病案管理人員應自覺更新知識，及時掌握現代化管理的知識。

（三）建立現代化的病案機構。管理機構的現代化，對于提高工作效率及做好病案信息的形式、收集、整理、裝訂、加工、存儲、傳遞、利用等起著至關重要的作用。根據醫院級別實際情況，建立一整套更加完整的、科學的、合理的、現代化宏觀網絡。

（四）重視病案質量的監控。加強病歷形成的質量監控，從每一個環節入手，以病人的病歷首頁填寫開始直至病人出院的全過程，病案室要有專門的醫師分管這項工作，定期組織相關人員培訓，使其熟練掌握病案管理的新規定及各類文件的填寫格式規范化和如何完整填寫原始資料，而不能出現項目的漏洞，尤其是疑難死亡病例和特殊的病歷，要重點加以監控，因這些資料是今后工作中典型的資料，為教學、科研服務。因此保證每份病歷的完整性、真實性是十分發重要的。

（五）加強歸檔病案的管理。醫療機構要按照統一領導、分級管理的原則，設置專門部門、配備專程人員負責病歷資料的收集、整理、分類、質量檢查、統計分析、檢索、保管等工作，并提供設備、設施等支持條件；建立病歷保管、統計、借閱等相關管理制度，鼓勵病歷信息資源的開發利用。最好配備一名專職病案編碼員，熟悉掌握電算化的相關知識，對病案首頁信息進行計算機錄入和管理，逐步開展病案管理信息化。

病案室工作人員要加強管理意識，積極參與到病案的質量管理過程中來。病案的整理和裝訂，是病案質量的第一關，病案室工作人員應對出院病案及時進行核查，發現質量問題（如首頁未正確填寫、缺項、缺報告單等），要馬上與醫師取得聯系，將資料及時補上。

對于歸檔病案，無特殊原因，不得涂改。這一點在新的《醫療機構病歷管理規定》中有明確規定，一定要嚴格執行。如因特殊情況（如姓名有誤）確實需要修改，在相關證明材料齊全的情況下，醫師在病案中將情況說明，才能進行必要的改動。改動的方式要按照新的《病歷書寫基本規范》的要求，用“雙劃線”的方式進行修改。

三、開發利用病案信息資源是病案管理的最終目的

病案工作的價值，是通過服務來實現的。近年來，病案利用范圍不斷擴大，利用量也逐漸增多，使用對象不單是本醫院，而是擴大到公安、檢察等司法領域。由于病案在法律程序中起到舉足輕重的作用，同時又是醫療事故鑒定和責任認定的有力依據。因此，病案管理人員應在依法管理和利用病案前提下，改變過去那種被動服務方式，轉向主動服務、深入臨床醫療、科研、教學和社會第一線，調查和掌握利用者對病案需要的信息要求和目的，在不違反法律法規的前提下，根據需要，創造性地開展編輯工作，通過加工整理，更及時、更準確、更有針對性地為需求方提供病案資料。

四、正確處理好病案保密與利用關系

隨著人們法制觀念的增強，患者對自己的病情隱私有權要求保護，因此，不論從醫院或是從患者兩個方面只有做好病案的保密工作，同時要嚴格按照國家規定，醫院為其提供原始資料，才能真正維護醫患雙方的利益。

根據2002年國家衛生部出臺的《醫療事故處理條例》明確規定，病人有權復印病案資料，并對受理程序、復印范圍做了具體規定。《醫療事故處理條例》強調了患方復印病案的權利，還規定了申請復印病案的特定人員，醫院不得將病案復印給非權利人，以維護患者的權利及隱私。