淺談優化醫院病案質量管理的措施

文/廈門市婦幼保健院　林寶春

淺談優化醫院病案質量管理的措施

文/廈門市婦幼保健院林寶春

隨著醫療衛生事業的迅速發展，病案作為記錄這一輝煌成績的重要檔案之一，具有醫療、科研、教學、付款憑證及醫療糾紛和醫療法律依據等作用，規范病案管理的工作至關重要。本文主要分析目前病案質量管理存在的某些問題，提出優化病案質量管理的幾個措施。

醫院；病案質量；優化；措施

病案記載了患者的健康狀況，包括患者對病情的主觀描述以及醫務人員對患者的客觀檢查結果、針對患者病情做出的分析、治療經過和患者轉歸情況等內容，是人類醫療事業中寶貴的檔案資料。規范化管理病案資料，是保證病案真實性、客觀性、完整性的前提。從現階段的醫院管理來看，病案質量管理水平仍然有待提高。

一、病案質量管理存在的問題

（一）醫務人員責任意識不強。病案是具有法律效力的一種文本，不允許隨意地更改或未按規范書寫，但是一部分醫務人員對此不以為然，認為病案記錄并無太大價值，病案書寫質量自然不高。隨著辦公自動化的普及，電子病歷拷貝現象普遍存在，甚至病歷中竟出現了男性有月經史、女性患兒陰莖發育等嚴重影響病案質量的錯誤。

（二）專業病案管理人員不足。醫院多數病案管理人員是非專業的，一般由醫護人員或退休人員進行管理病案，他們有的并未經過專門的病案管理培訓直接上崗，業務水平不高，缺乏責任心，管理模式和手段較為落后，再加上病案工作人員缺編，使得他們面臨煩鎖的基礎性的整理工作，沒有時間進行專業培訓和學習，陷入病案工作人員素質不高的惡性循環。

（三）病案管理制度不健全。對病案的使用，醫務人員未遵守病案借閱制度，往往是派實習生借閱，可能會造成病案丟失和保管不善等情況，部分醫護人員將病案借出后，到期未準時歸還。當需要復印或使用病案時，病案未及時歸檔，嚴重影響病案的利用。

（四）病案工作不被重視。病案室不屬于創收科室，不少醫院領導側重經濟效益，對病案管理工作投入不多。很多醫院將病案庫房放置于地下室，地下室潮濕，導致不少病案發生霉變，且地下室容易漏水積水，存在病案的安全隱患，不符合病案管理的規定。

二、優化病案管理的措施

（一）重視病案管理、健全病案管理制度。提升病案管理質量與領導的重視和支持是密不可分的，強調病案質量管理的重要性，如果病案質量管理中存在問題和缺陷，在醫療糾紛訴訟中，院方就會處于劣勢，可能敗訴，造成醫院經濟損失。隨著醫療事業的快速發展和法律制度的不斷完善，病案資料的作用越來越突顯，依據《醫療機構病歷管理規定》《醫療事故處理條例》等法律法規，建立健全病案質量管理各項規章制度，對病案的管理制度不斷地進行修改和完善，促進病案質量的提高，充分發揮病案的臨床價值。

（二）重視病案管理人才培養。醫院需要引進病案管理人才，按床位比例增加病案專業人員，同時重視培養現有工作人員的整體素質，有計劃地組織病案人員外出培訓和進修，參加病案專家講座、學習班等，不斷積累病案管理知識，提高病案人員對工作的主動性、積極性。

（三）病案質量從源頭抓起。加強醫務人員素質的培養，特別是新進醫務人員，安排崗前培訓，重點培訓病歷書寫，強調病案質量的重要性。嚴格按病歷書寫規范書寫病歷，確保病歷客觀、準確、真實、完整、及時、規范。

（四）建立四級病歷質量控制體系。建立病案質量的組織管理體系是做好醫院病案管理工作的前提，病案質量管理機構分四級：一級質量控制由科主任、病案委員、主治醫師和科護士長組成；二級質量控制由醫務科、門診部相關人員組成；三級質量控制由病案科管理人員負責對歸檔病歷檢查。四級質量控制由病案質量管理委員會成員組成。通過建立獎懲機制，對病案書寫質量高的給予獎勵，同時對檢查中所發現的問題及時反饋并限期整改，病案質量差的予以一定的處罰，通過約束與激勵措施，推進病案質量的規范提高。

（五）運用PDCA持續改進的方法。PDCA循環是全面質量管理應遵循的循環。首先制定病案質量管理的工作計劃，按照計劃認真完成目標，再檢查目標完成情況，根據檢查結果進行總結，找出病案工作中存在的問題，提出解決方法，指導下一輪的工作。通過PDCA循環上升方式不斷規范病案質量管理工作，提升病案質量，更好地服務于醫、教、研。

三、結束語

隨著人們對醫學研究的不斷深入，病案的作用越來越顯著，醫務人員應重視病案書寫質量，病案質量在某種程度上體現醫院的醫療的水平，確保病案記錄的高質量，已成為病案管理中重要的組成部分之一。不斷完善病案管理制度，促進病案管理的更好發展，相信通過院領導、醫務人員、病案工作人員等相關部門的共同努力，一定能把病案管理提高到一個新水平。

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