鈍銳針結合多層次透明質酸隆鼻—285例報道

韓雪峰 胡金天 李發成

鈍銳針結合多層次透明質酸隆鼻—285例報道

韓雪峰 胡金天 李發成

目的探討采用鈍銳針結合技術行多層次透明質酸注射隆鼻的臨床應用效果。方法自2011年6月至2014年2月，共收治285例隆鼻病例，均采用鈍銳針結合技術行透明質酸注射隆鼻術。注射次數為1～3次，每次注射間隔為6～14個月，術后隨訪3～9個月，對術后效果進行評價。結果術后患者無鼻根部變寬、透明、感染、局部硬結、皮瓣壞死等并發癥，術區外觀平滑自然。結論鈍銳針結合多層次透明質酸注射隆鼻安全有效，值得推廣應用。

透明質酸注射隆鼻鈍銳針結合技術

中國女性的面部輪廓感不強，因此鼻部形態，包括鼻背、鼻尖、鼻小柱整體的立體化表達尤為重要。國人以含蓄內斂為美，加之東方人眉弓和顴骨較低，決定了中國女性的美鼻不能有過于突出的鼻背和鼻小柱。透明質酸注射隆鼻目前應用較為廣泛，由于注射材料和注射技術的不同，注射隆鼻會出現強光下透明和術后6個月左右鼻根部變寬等不佳形態。此外，注射隆鼻的血管源性并發癥較多，包括永久性失明，鼻尖、鼻翼部分壞死等。因此，避免術中穿刺入血管至關重要。基于此，我們采用粗鈍針（22G）和銳針結合、多層次透明質酸注射隆鼻，安全、有效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共285例，男27例，女258例，年齡18～40歲（平均28.6歲）。其中，251例為單純低鼻，15例為假體隆鼻術后，7例為駝峰鼻，12例為鼻部外傷后繼發凹陷畸形。

1.2 手術方法

術前根據三庭五眼等鼻部美學原則，確定鼻根點、鼻長度、鼻背寬度、鼻根眉頭延長線區域、鼻尖點、鼻尖上點等美學標志。術前30 min，用復方利多卡因乳膏涂抹術區。術前15 min冰敷，以減輕注射針頭穿刺皮膚的疼痛及減少淤青發生。0.5%利多卡因（1：20萬腎上腺素）用于局部浸潤麻醉。其中30G銳針在鼻尖正中垂直刺入，邊注入邊采用振動法減輕痛感，22G銳針于鼻尖雙側大翼軟骨膝部之間相對應皮膚處刺破皮膚，之后換用25G鈍針作鼻背、鼻小柱、鼻棘麻醉。鼻根眉頭延長線部分不作麻醉，因為此處為血管注入高發區域，注入血管的預警信號之一為劇烈的疼痛，注入麻藥會使預警信號減弱而導致更多的透明質酸注入血管。鼻尖部麻藥用量0.1～0.25 mL，鼻背用量0.2～0.4 mL，鼻小柱用量0.1～0.2 mL，鼻棘用量0.2～0.3 mL。壓迫術區7 min，以利于麻醉藥、腎上腺素的擴散，局部形態的恢復，再按照順序行鼻部注射術。

1.2.1 鼻尖

27G銳針等量注射雙側鼻尖點，每點約0.05～ 0.1 m L。相比于鼻尖正中單點注射，雙側鼻尖點注射能夠更好地加強鼻尖表現，增強鼻輪廓感，同時由于視覺誤差使圓鈍的鼻頭顯得小巧（圖1）。當患者存在血管栓塞高風險因素的情況下，則采用22G鈍針以上述方法注射。由于鼻尖的血供為多重血供，包含雙側的側鼻動脈和雙側的鼻小柱動脈，在患者無血管栓塞高風險因素的情況下，即使誤操作導致其中1根動脈栓塞，也可因代償而不至于發生嚴重的并發癥。考慮手術效率及操作方便，故在患者無血管栓塞高風險因素的情況下采用銳針注射。

圖1 鼻尖注射示意圖Fig.1 Nasal tip:the sketch map of injection

1.2.2 鼻小柱

以27G銳針自鼻尖向鼻棘方向進針，共穿刺3～ 4針，緊貼皮下層次邊退邊注射，形成3～4條支撐柱，可避免鼻小柱過分顯露（圖2）。注射量約0.05～ 0.2 m L。當患者有血管栓塞高風險因素時，則采用22G鈍針如上方法注射。多數情況下使用銳針，原因同上。

圖2 鼻小柱注射示意圖Fig.2 Nasal columella:the sketch map of injection

1.2.3 鼻唇角

采用27G銳針自人中和鼻小柱交界點進針，在鼻棘處骨膜上注射0.1～0.5 m L透明質酸，以增大鼻唇角。由于約19.4%～65%的人存在鼻中隔偏曲，并且該人群鼻棘多數為非垂直狀態[1-2]。因此，注射過程中要注意觀察鼻尖的偏斜是否因為鼻棘注射透明質酸而更加明顯，要及時調整注射位置于偏曲同側，以防止產生更大的畸形（圖3）。東亞女性的鼻唇角偏銳。Choi等[3]認為，87.1°±12.3°是理想的鼻唇角，Kim等[4]則認為95°更理想。我們認為90°～95°更符合中國女性。對于鼻尖預期凸度更高、頦部凸度更大、更年輕的女性，我們會選擇增大鼻唇角角度。

圖3 鼻棘注射示意圖Fig.3 Nasal spine:the sketch map of injection

1.2.4 鼻背

首先用27G銳針作鼻背骨膜上和軟骨膜上的注射，共3～4次穿刺。注射時沿著骨膜或軟骨膜滑動注射，因鼻礁石（鼻背軟硬骨相接處）往往有鼻背動脈交通支，注射時應避開鼻礁石區域以減少淤青發生。骨膜層次注射量為0.2～0.6 m L。然后采用22G鈍針從鈍針麻醉針口進針，針頭斜面朝下，注射鼻背的肌肉層和皮下層，共0.2～0.6 m L。其中骨膜上：肌肉層：皮下層注射量比率為2：1：1（圖4）。注意鼻背各層次透明質酸注射比率，骨膜上過多會導致4～5個月后鼻背部變寬（為預防上述情況的發生，我們多建議患者同時實施眉間紋和鼻背紋的肉毒素注射，以降低局部壓迫力量），肌肉及皮下層過多則會導致鼻背透光的發生。

圖4 鼻背注射示意圖Fig.4 Nasal dorsum:the sketch map of injection

鼻背部“高亮線”補充注射：用22G鈍針于每側皮下層高亮線處注入0.05～0.1 m L的透明質酸，以提高鼻輪廓感（圖5）。鼻側壁補充注射：用22G鈍針于每側皮下層鼻側壁區域注入0.05～0.1 m L的透明質酸，使增高的鼻背與中面部之間形成良好過渡。對于眶顴部較高，面部中軸較長、內眥間距較寬、內眥贅皮較重，眼球突度較大和頦部過分前突的求美者，鼻背部充填量應偏大。

1.2.5 鼻根眉頭延長線

采用22G鈍針自鼻尖處進針，于延長線區域緊貼皮下注射，每側0.1～0.2 m L。由于此處為血管栓塞高發區，淺層22G鈍針注射可有效降低血管栓塞的發生（圖5）。

圖5 鼻背線及鼻根眉頭延長線注射示意圖Fig.5 The contour of nasal dorsum and the lines between nasalroot and inner side ofbrow:the sketch map ofinjection

2 結果

本組285例。注射次數為1～3次，每次間隔6～ 14個月，隨訪3～9個月（平均4.2個月）。術后無強光下透明、鼻根部變寬、局部感染、血腫、色素沉著、局部硬結等并發癥。隆鼻術區平滑自然（圖6）。

圖6 典型病例1，女，26歲，1 m L玻尿酸隆鼻Fig.6 Case 1:A 26-year old female patient,corrected by 1 m L HA filling

3 討論

鼻是由多個亞單位組成的三維立體的復雜精細器官。和高加索人種不同，中國女性鼻子大多表現為鼻部整體組織量少，如鼻背較短、低平、鼻頭圓鈍、凸度較小、鼻唇角較銳、鼻小柱較短等[4]。因此，手術或非手術鼻整形方法不應是單純提高鼻背的高度，而是對鼻背、鼻尖、鼻小柱的整體塑形[5]。

隆鼻術是最常施行的美容手術之一，其所用材料包括自體材料，如耳軟骨、鼻中隔軟骨、肋軟骨等，也包括異體材料，如硅膠、膨體等[6]。不過越來越多求美者因懼怕手術，或擔心術后恢復時間較長，轉而選擇更加快捷、痛苦較小的透明質酸注射隆鼻術[7]。以往的注射隆鼻多為以骨膜上為主的單層次注射，并以鼻背塑形為主。我們認為，鼻背處可作多層次注射充填，以防止4～6個月后出現鼻根部變寬的不良形態[8]。而且透明質酸隆鼻對于鼻尖圓頓、鼻小柱過分顯露以及鼻唇角過銳等不良形態的矯正也具有良好效果。但是，近年來注射美容，尤其是透明質酸注射隆鼻導致的血源性并發癥屢見報道[9-10]，如鼻頭、鼻翼壞死，甚至失明[11-13]。血管走行部位使用較粗的鈍針能夠很好地避免上述并發癥，至今還沒有使用鈍針導致上述并發癥的相關報道。

本組患者共使用5種注射用針。銳針為30G（1 cm長）、27G（1 cm長）和22G（2 cm長）。30G銳針用于局部浸潤麻醉，27G銳針用于鼻背骨膜上和軟骨膜上層次、鼻棘以及無注射栓塞風險因素的（實施過鼻部手術、鼻外傷史等）鼻尖、鼻小柱的透明質酸充填。22G銳針用于刺開鈍針注入口。鈍針為25G（6 cm長）和22G（6 cm長）。前者用于鼻背、鼻小柱和鼻基底麻醉；后者適用于鼻背肌肉及皮下層次、鼻側壁、鼻根眉頭延長線皮下層次，及有注射栓塞風險因素的鼻尖、鼻小柱的透明質酸充填。

27G銳針的優點是操作簡便快捷，骨膜上層次感強，缺點為增加注入知名血管的幾率，可能出現血管栓塞相關的并發癥；30G銳針的特點為刺破皮膚疼痛感較輕，單位時間注入麻醉藥量易控制，減輕注入麻藥的脹痛感；25G鈍針的優點是刺入組織的痛感較輕，注入麻藥的過程中減少刺破血管的機會，減輕淤青的發生，缺點是對于較粗的鼻唇溝動脈仍存在刺破可能性，推注透明質酸阻力較大，操作困難；22G鈍針的優點是肌肉內及皮下的層次感強，易控制透明質酸推注速度，刺破血管的幾率較低，缺點是由于針的硬度所限，不易準確注入骨膜上層次。

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《組織工程與重建外科》雜志2015年征稿、征訂通知

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本刊由中國工程院院士張滌生教授擔任名譽主編，中國生物醫學工程學會組織工程分會主任委員曹誼林教授擔任主編。本刊是組織工程學和整形重建外科的專業學術期刊，報道組織工程及其相關領域、美容外科、顱面外科、眼科、口腔頜面外科、四肢顯微外科、骨科的臨床及基礎研究成果，并及時介紹整形重建外科重大進展、新技術和新動態，力求科學性、實用性。本編輯部誠征上述相關研究領域文章，歡迎各位專家、學者賜稿。歡迎廣大醫務人員、科研工作者、相關研究院所、醫院圖書館、高等院校圖書館訂閱。

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《組織工程與重建外科》雜志編輯部

Multiplane Hyaluronic Acid with Blunt and Sharp Needle Technique in Rhinoplasty:A Report of 285 Cases

HAN Xuefeng,HU Jintian,LI Facheng.
Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing 100144,China.Corresponding anthor:LI Facheng(E-mail:zhengxingwaike@163.com).

Objective To explore the application of multi-plane hyaluronic acid injection in rhinoplasty using blunt and sharp needle technique.Methods From June 2011 to February 2014,285 cases received rhinoplasty by multi-plane hyaluronic acid injection with blunt and sharp needle technique.All the cases were injected for 1-3 times at intervals of 6-14 months,and were followed up for postoperative effect evaluation.Results All the patients were followed up for 1-9 months.No complications were observed,such as nasal root broadening,vifrification,infection,local induration or flap necrosis.The nose shape was smooth and natural.Conclusion Multiplane hyaluronic acid injection using blunt and sharp needle technique in rhinoplasty is safe and effective,and is worthy of clinical promotion.

Hyaluronic acid;Injection;Rhinoplasty;Blunt and sharp needle technique

R622

A

1673-0364（2015）01-0047-04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.01.015

2014年9月26日；

2014年11月20日）

協和青年基金；中央高校基本科研業務費專項資金（項目編號：3332013091）；國家自然科學基金（批準號：81300863）；教育部博士點基金（編號：20101106120015）。

100144北京市北京協和醫學院&中國醫學科學院整形外科醫院。

李發成（E-mail：zhengxingwaike@163.com）。