腹腔鏡下保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)對膀胱功能恢復(fù)的研究

閔逸飛

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

早在20世紀(jì)初廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)就被應(yīng)用于子宮頸浸潤癌的治療中[1]，是治療早期宮頸癌的經(jīng)典手術(shù)方式。然而術(shù)后膀胱功能障礙、性生活障礙、直腸功能障礙等嚴(yán)重的并發(fā)癥也引起了廣泛關(guān)注，其中膀胱功能障礙是宮頸癌根治手術(shù)眾所周知的并發(fā)癥。而膀胱功能障礙的原因考慮與術(shù)中盆腔自主神經(jīng)的損傷密切相關(guān)，因此術(shù)中盡可能保護(hù)盆腔自主神經(jīng)從而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量已成為早期宮頸癌治療的新挑戰(zhàn)。

保留神經(jīng)的廣泛子宮切除是由Yabuki等人首次提出[2]，目前，腹腔鏡下完成此類手術(shù)在技術(shù)上已完全可行，但其臨床應(yīng)用仍然存在以下問題：宮旁組織切除的范圍、盆腔神經(jīng)辨認(rèn)困難及缺乏盆腔自主神經(jīng)保留的衡量標(biāo)尺。為探討腹腔鏡保留神經(jīng)的廣泛子宮切除手術(shù)治療早期子宮頸癌的可行性和實用性，現(xiàn)選取我院收治的早期宮頸癌的患者42例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年10月～2014年10月我院收治的早期宮頸癌的患者84例，隨機(jī)分為腹腔鏡保留神經(jīng)組與對照組，各42例，腹腔鏡保留神經(jīng)組行神經(jīng)廣泛子宮切除，對照組腹行根治性子宮切除。全部患者均經(jīng)宮頸組織活檢或?qū)m頸錐形切除病理確診，并按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，由兩位副主任以上職稱的婦科腫瘤醫(yī)師同時進(jìn)行盆腔檢查，共同確定臨床分期，兩組病例的年齡、體重指數(shù)、臨床分期以及組織類型等情況相似。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術(shù)式選擇與手術(shù)方法

所有手術(shù)患者均采用全身麻醉及膀胱截石位，年齡＜45歲的患者保留外觀正常的附件并移位至雙側(cè)結(jié)腸旁溝，以鈦夾標(biāo)記。腹腔鏡廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)按常規(guī)進(jìn)行；腹腔鏡保留神經(jīng)的廣泛性子官切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的主要步驟包括：（1）所限清掃盆腔淋巴結(jié)，依次髂總、髂外、腹股溝深、骼內(nèi)和閉孔淋巴結(jié)，盆腔淋巴清除后可以暴露膀胱旁間隙及直腸旁間隙。在暴露直腸旁間隙的過程中很容易發(fā)現(xiàn)下腹神經(jīng)，位于直腸旁間隙背部距離輸尿管下2 cm。（2）在子宮動脈遠(yuǎn)端近髂內(nèi)動脈處切斷子宮動脈，接下來分離、切斷子宮淺及子宮深靜脈，在子宮深靜脈下方可以看見下腹下神經(jīng)叢。（3）充分下推膀胱，仔細(xì)分離膀胱子宮韌帶的前葉及后葉，橫向推動來自下腹下神經(jīng)叢的輸尿管及膀胱支。（4）切斷膀胱子宮韌帶，鈍性分離膀胱子宮內(nèi)側(cè)韌帶及下腹下從側(cè)部神經(jīng)，打開其中空間。（5）盆腔神經(jīng)在直腸兩側(cè)壁及骶韌帶間融合，形成下腹下神經(jīng)叢，切斷骶韌帶，保留下腹下神經(jīng)。（6）最后，切除子宮主韌帶，并一同切除下腹下神經(jīng)子宮支，保留其膀胱支。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后導(dǎo)尿管保留5～7天，術(shù)后第5天開始評估膀胱功能。膀胱功能的評估主要從兩個方面，客觀指標(biāo)（術(shù)后殘余尿容量≤50 mL）和主觀指標(biāo)（拔除導(dǎo)尿管后患者膀胱充盈感和排尿滿意度）。如果殘余尿容量＞50 mL，需要再次置入導(dǎo)尿管，此后每隔2天拔除導(dǎo)尿管檢測殘余尿直至殘余尿≤50 mL，并記錄術(shù)后導(dǎo)尿管保留時間。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

所有患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)。與腹腔鏡廣泛子宮切除相比，腹腔鏡下保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)手術(shù)時間更長（240±34 vs 186±35）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者均不需術(shù)中術(shù)后輸血。腹腔鏡下子宮廣泛切除組有1例患者發(fā)生膀胱損傷，術(shù)中行腹腔鏡下膀胱修補(bǔ)術(shù)。兩組在術(shù)中出血、淋巴結(jié)切除術(shù)、宮旁切除范圍之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 膀胱功能恢復(fù)

腹腔鏡下保留神經(jīng)的廣泛子宮切除組術(shù)后膀胱功能恢復(fù)，拔除導(dǎo)尿管后殘余尿≤50 mL的平均時間為（7.38±2.45）天，較腹腔鏡下廣泛子宮切除組的平均時間（17.63±7.57）天短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究患者術(shù)后導(dǎo)尿管均于第5天拔除。腹腔鏡保留神經(jīng)組有28例患者拔除導(dǎo)尿管后殘余尿≤50 mL，對照組有5例患者拔除導(dǎo)尿管后殘余尿≤50 mL。殘余尿＞50 mL者再次保留導(dǎo)尿。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況及膀胱功能恢復(fù)情況比較

3 討 論

廣泛子宮切除是治療宮頸癌的經(jīng)典術(shù)式，而保留神經(jīng)技術(shù)提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。已有一些作者描述了關(guān)于保留盆腔神經(jīng)的子宮廣泛切除術(shù)后患者生活質(zhì)量改善的狀況[3]。子宮廣泛切除手術(shù)是通過開腹完成，隨著保留神經(jīng)的廣泛子宮切除技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)展現(xiàn)了其優(yōu)勢。因其腹腔鏡鏡頭分辨率的提高，在手術(shù)中盆腔神經(jīng)的辨識及保留變得簡單可行，此外腹腔鏡氣腹高壓可減少術(shù)中出血。

研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下保留神經(jīng)的子宮根治切除組患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)較對照組明顯提高。研究表明，腹腔鏡下保留神經(jīng)的廣泛子宮切除是安全而有效的保護(hù)膀胱功能的途徑。但是對于腫瘤手術(shù)，盡可能的清楚病灶，保證手術(shù)切緣陰性是最重要的目的，因此保留神經(jīng)的廣泛子宮切除是建立在腫瘤病灶完全清除的基礎(chǔ)之上。就目前報道，腹腔鏡下保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)后生存率較對照組無明顯差距。

總的來說，本文表明保留神經(jīng)技術(shù)可以有效降低廣泛子宮切除術(shù)后膀胱功能喪失的發(fā)生率。

[1]Wertheim E. The extended abdominal operations for carcinoma uteri (based on 5000 operative cases). Am J Obstet Gynecol,2011,66:169.

[2]Yabuki Y,Asamoto A,Hoshiba T,Nishimoto H,Kitamura S.Dissection of the cardinal ligament in radical hysterectomy for cervical cancer with emphasis on the lateral ligament. Am J Obstet Gynecol,2012,164:7–14.

[3]Fujii S. Original film of the Okabayashi's radical hysterectomy by Okabayashi himself in 1932,and two films of the precise anatomy necessary for nerve-sparing Okabayashi's radical hysterectomy clarified by Shingo Fujii. Int J Gynecol Cancer,2013,18:383-385.