大病統(tǒng)籌與商業(yè)險(xiǎn)：相吸？相斥？

鋸?fù)茸跃龋陶戮绕蓿瑧K痛的新聞還沒有被覆蓋，慶幸的是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人群迎來政策紅利。其實(shí)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作已經(jīng)試點(diǎn)一年多。目前，大病醫(yī)保已有27個(gè)省份出臺(tái)了實(shí)施方案，130多個(gè)城市開展了試點(diǎn)。相信很多人都已經(jīng)得到消息，國(guó)家將在2015年全面推行大病醫(yī)保制度。

大病醫(yī)保：托底

目前我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全。城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人患大病后，社保基金所能給予的保障極少，對(duì)于高額的醫(yī)療費(fèi)用來說無異于杯水車薪，患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重。為解決這一問題，城鄉(xiāng)居民開展大病保險(xiǎn)的方案應(yīng)運(yùn)而生。

另外，保險(xiǎn)替代率報(bào)銷率偏低也是政策出臺(tái)的一大原因。長(zhǎng)江證券分析師劉俊表示，當(dāng)前，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)保結(jié)余6180億元，年增速超過20%，但是替代率依然偏低，并且儲(chǔ)備厚薄區(qū)域分布不均，部分地區(qū)醫(yī)療健康基金儲(chǔ)備偏弱。同時(shí)，我國(guó)保險(xiǎn)醫(yī)療健康險(xiǎn)報(bào)銷比率偏低，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保保險(xiǎn)比率在75%左右，新農(nóng)合醫(yī)保報(bào)銷比率更低，且報(bào)銷一般有上限要求，同時(shí)重特大疾病救助的范圍有限。因此，充實(shí)大病保險(xiǎn)對(duì)于提升報(bào)銷比率意義重大。

國(guó)家發(fā)改委、人保部、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，指出大病保險(xiǎn)保障水平以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%。保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，同時(shí)不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

可以說大病保險(xiǎn)的出臺(tái)，根本的是為人民患重大疾病“兜底”的，解決因病返貧。

人們盼望政策盡快落地，當(dāng)然更希望政策不跑偏，真正享受到政策帶來的實(shí)惠。但是，在大病醫(yī)保實(shí)施以來，我們依然發(fā)現(xiàn)一些問題。

據(jù)調(diào)查，大病醫(yī)保已試點(diǎn)地區(qū)在籌資方面尚需進(jìn)一步得到保障，部分地方仍把大病保險(xiǎn)的保障范圍限定在醫(yī)保目錄內(nèi)，而不是政策提出的“實(shí)際發(fā)生的合理的高額醫(yī)療費(fèi)用”。

在具體醫(yī)療中，有些費(fèi)用并不屬于“報(bào)銷范圍的費(fèi)用”。比如說，有些醫(yī)生推薦的藥，有些效果比較好的藥，這可能都是大病需要的“大藥”，并不在報(bào)銷范圍內(nèi)，既享受不到基本保險(xiǎn)，也享受不到大病保險(xiǎn)。這種“大藥”費(fèi)用，在現(xiàn)實(shí)中并不少見。

商業(yè)險(xiǎn)：重要補(bǔ)充

盡管險(xiǎn)企以極為開放的心態(tài)迎接大病醫(yī)保的到來，但令人擔(dān)憂的是，報(bào)銷額度并不低的大病醫(yī)保是否會(huì)搶占商業(yè)重疾險(xiǎn)的市場(chǎng)空間，并由此削減險(xiǎn)企的盈利能力？

很顯然，無論社保的范圍如何擴(kuò)張，與商業(yè)保險(xiǎn)是互為補(bǔ)充的關(guān)系，不會(huì)變。雖然我們樂于拿發(fā)達(dá)國(guó)家做比較，經(jīng)過時(shí)間的檢驗(yàn)以及更成熟的發(fā)展，商業(yè)險(xiǎn)不但沒有淪為“雞肋”，人們也有了更客觀理性的認(rèn)識(shí)。這歸根于，在保險(xiǎn)屬性、對(duì)象、繳費(fèi)方式及賠付方式等幾方面，大病醫(yī)保與商業(yè)重疾險(xiǎn)都存在諸多差異。

盡管在規(guī)定條款、適用范圍等方面存在諸多差異，但大病醫(yī)保與商業(yè)重疾險(xiǎn)之間并非全無關(guān)聯(lián)。陽光保險(xiǎn)相關(guān)專家指出，在保障消費(fèi)者權(quán)益方面，“大病醫(yī)保”與商業(yè)重疾險(xiǎn)的功能相輔相成。社會(huì)保險(xiǎn)抵御風(fēng)險(xiǎn)的功能是基本的，而商業(yè)重疾險(xiǎn)是對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)起到輔助的、補(bǔ)充的作用。

那么，既符合大病醫(yī)保承保條件，又購(gòu)買了商業(yè)重疾險(xiǎn)的消費(fèi)者，一旦罹患重大疾病，在獲取保障方面是否存在沖突呢？首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)教授庹國(guó)柱解釋，醫(yī)療保險(xiǎn)并不能重復(fù)報(bào)銷，選擇大病保險(xiǎn)還是商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷，取決于個(gè)人最終保費(fèi)報(bào)銷金額的多少。

雖然大病醫(yī)保具體實(shí)施辦法各地區(qū)有所差別，但是，從費(fèi)用報(bào)銷方面而言，商業(yè)重疾險(xiǎn)和大病醫(yī)保之間是沒有沖突的。大病醫(yī)保是對(duì)已經(jīng)發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，而商業(yè)重疾險(xiǎn)則是在確診罹患合同約定的重大疾病之后一次性給付保險(xiǎn)金。消費(fèi)者可以利用保險(xiǎn)金支付在大病醫(yī)保范圍之外的費(fèi)用，如使用自費(fèi)藥、自費(fèi)治療項(xiàng)目、雇傭看護(hù)、購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)品等其他方面，消費(fèi)者擁有對(duì)保險(xiǎn)金使用的支配權(quán)。

從實(shí)際操作的角度看，和諧健康保險(xiǎn)河北分公司負(fù)責(zé)人表示，“大病醫(yī)保”是根據(jù)參保人住院實(shí)際花費(fèi)的高額費(fèi)用進(jìn)行的二次報(bào)銷，申請(qǐng)賠付時(shí)需提供相關(guān)住院材料及發(fā)票，商業(yè)重疾險(xiǎn)申請(qǐng)理賠時(shí)只需提供被保險(xiǎn)人罹患重大疾病的醫(yī)學(xué)證明材料，而不需要住院相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票，兩者之間不存在沖突。

當(dāng)然也有險(xiǎn)企負(fù)責(zé)人指出，由于兩者都是針對(duì)大病進(jìn)行保障，而且大病醫(yī)保的覆蓋面廣，參保人群預(yù)計(jì)3年達(dá)到10億人，會(huì)在一定程度上擠壓商業(yè)重疾險(xiǎn)的市場(chǎng)空間。

但上述負(fù)責(zé)人認(rèn)為，由于兩者在費(fèi)用報(bào)銷方面不沖突，雙重保障將更有利解決“大病”給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，商業(yè)重疾險(xiǎn)的市場(chǎng)前景還是較為樂觀。

平安人壽高級(jí)客戶經(jīng)理張春鳳則認(rèn)為，當(dāng)一個(gè)人發(fā)生重大疾病后，他的支出會(huì)急劇加大，收入會(huì)降低，特別是后期健康維護(hù)更是需要很長(zhǎng)的時(shí)間和大筆的費(fèi)用，商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)憑診斷證明按保額賠付，來彌補(bǔ)他的收入損失，所以，商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)在某種意義上又是收入損失保險(xiǎn)。

和諧健康保險(xiǎn)河北分公司負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)說，由于“大病醫(yī)保”是“費(fèi)用補(bǔ)償型”保險(xiǎn)，而商業(yè)重疾險(xiǎn)屬于定額給付型險(xiǎn)種，所以不會(huì)有任何沖擊，而且，國(guó)家推出“大病醫(yī)保”，力求解決因病致貧、因病返貧等問題，警示了人民群眾疾病給個(gè)人、家庭帶來的災(zāi)害，提高了人民群眾的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，更加有助于商業(yè)保險(xiǎn)的開展。

險(xiǎn)企參與醫(yī)保：機(jī)遇，挑戰(zhàn)

從2012年9月出臺(tái)的大病醫(yī)保新政來看，保險(xiǎn)業(yè)在服務(wù)民生方面還是大有可為，并且也有了一些成功經(jīng)驗(yàn)，比如“湛江模式”。同時(shí)，在新一屆政府明確將“有所為有所不為”作為深化行政體制改革的基本原則，提出要處理好政府、市場(chǎng)和社會(huì)的關(guān)系，減少政府對(duì)微觀事務(wù)的管理的背景下，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)該可以在社會(huì)管理中發(fā)揮更大的作用，真正凸顯保險(xiǎn)的意義。

或許基于服務(wù)民生的政策紅利，是商業(yè)保險(xiǎn)圖強(qiáng)的一劑良藥。但是，政策紅利對(duì)于保險(xiǎn)業(yè)來說，就像“玻璃門”——看得見，摸不著。

商業(yè)機(jī)構(gòu)參與大病醫(yī)保似乎與車險(xiǎn)中的交強(qiáng)險(xiǎn)有異曲同工之妙，后者在“不盈利不虧損”的原則之下，自開放以來已累計(jì)達(dá)到173億元的虧損，卻沒有一家險(xiǎn)企甘愿將之摒棄，看重的就是交強(qiáng)險(xiǎn)帶來的商業(yè)車險(xiǎn)利潤(rùn)。那么，此番商業(yè)機(jī)構(gòu)入駐大病醫(yī)保，是否也是醉翁之意不在酒呢？

全國(guó)范圍內(nèi)開展大病保險(xiǎn)對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司和壽險(xiǎn)行業(yè)而言，最深遠(yuǎn)的影響不在于當(dāng)期保費(fèi)的增長(zhǎng)，而是通過大病保險(xiǎn)的普及，尤其是在廣大農(nóng)村地區(qū)的普及，居民保險(xiǎn)意識(shí)將逐步提升，而商業(yè)保險(xiǎn)公司在大病保險(xiǎn)，包括經(jīng)辦新農(nóng)合的業(yè)務(wù)中將不斷擴(kuò)大自身的影響，提高居民對(duì)公司的認(rèn)可度，并在實(shí)際運(yùn)作中積累經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，最終為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展培育市場(chǎng)。

盡管如此，對(duì)于大病保險(xiǎn)“賠本未必能夠賺吆喝”的擔(dān)憂也在滋長(zhǎng)。國(guó)金證券分析師陳建剛表示，政府主導(dǎo)導(dǎo)致商業(yè)健康險(xiǎn)公司無定價(jià)權(quán)、無拒賠權(quán)等，醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)不參與共保，無法避免過度醫(yī)療消費(fèi)，同時(shí)以團(tuán)險(xiǎn)形式為主，暫無再保險(xiǎn)安排等，都會(huì)導(dǎo)致大病保險(xiǎn)的賠付率過高，導(dǎo)致此塊業(yè)務(wù)能夠保本已是不錯(cuò)。同時(shí)，陳建剛認(rèn)為，目前大病保險(xiǎn)的覆蓋范圍只包括城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人，仍然只限于保障水平較低的層面，無法撬動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)的二次銷售。但是，如果未來大病保險(xiǎn)的額度設(shè)置過高，由于政府主導(dǎo)的大病保險(xiǎn)費(fèi)率低、賠付范圍廣、無核保、必理賠等有利因素，又會(huì)對(duì)商業(yè)重疾險(xiǎn)產(chǎn)生較大的擠出效應(yīng)。

庹國(guó)柱表示，大病保險(xiǎn)能否實(shí)現(xiàn)“保本微利“，能否為商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展培育市場(chǎng)，很大程度上取決于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)卣暮献魉健ｂ諊?guó)柱強(qiáng)調(diào)，若商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與地方社保機(jī)構(gòu)合作順利，在談判過程中對(duì)保費(fèi)、具體準(zhǔn)入條件等方面談妥，那么大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)盈利并非難事。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利與公司的經(jīng)營(yíng)管理方式密切相關(guān)，因此并不能輕易下結(jié)論。

總體來說，2015年全面推行大病醫(yī)保對(duì)絕大多數(shù)人群來說都是個(gè)好消息，但對(duì)于一些有高保障需求的人群，恐怕也還需要另外配置符合自身需求的疾病或養(yǎng)老保險(xiǎn)。嘉豐瑞德理財(cái)師指出，假如高凈值資產(chǎn)人群想要配置高額保單、健康保險(xiǎn)、投資型保險(xiǎn)的話，建議還是咨詢專業(yè)的第三方機(jī)構(gòu)，通過機(jī)構(gòu)的橫向?qū)Ρ龋瑏頌椴煌巳禾峁┖线m的配置方案和建議。