剖宮產后子宮疤痕妊娠的3種治療方法臨床療效分析

劉胡玲 藍雪琴 黃馨瑩

（廣西桂平市人民醫院，廣西 桂平 537200）

剖宮產后子宮疤痕妊娠的3種治療方法臨床療效分析

劉胡玲 藍雪琴 黃馨瑩

（廣西桂平市人民醫院，廣西 桂平 537200）

目的：探討甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超聲引導下清宮術、子宮動脈栓塞術+超聲引導下清宮術和孕囊穿刺抽吸術治療剖宮產后瘢痕妊娠的臨床價值。方法：回顧性分析2008年10月至2015年1月廣西桂平市人民醫院共收治92例剖宮產后瘢痕妊娠（CSP）患者，所有患者經臨床及超聲檢查確診為 CSP，分別使用甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超聲引導下清宮術、子宮動脈栓塞術+超聲引導下清宮術和孕囊穿刺抽吸術治療。結果：治療后，甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超聲引導下清宮術組HCG 下降理想，但是下降程度不及子宮動脈栓塞術+超聲引導下清宮術組和；陰道或經腹部穿刺孕囊抽吸組，住院費用甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超聲引導下清宮術組最低，出血量陰道或經腹部穿刺孕囊抽吸組組最低（P＜0.05）。結論：每個CSP患者應制定個體化的治療方案。甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超聲引導下清宮術療效不確切，且具有較高風險，子宮動脈栓塞術+超聲引導下清宮術和孕囊穿刺抽吸術作為有效、安全的兩種方法，值得推廣。

剖宮產后瘢痕妊娠；MTX+米非司酮；清宮術；子宮動脈栓塞；孕囊穿刺抽吸

剖宮產術后子宮疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）是指妊娠囊著床于子宮疤痕處的一種特殊類型的異位妊娠，為剖宮產術后的遠期并發癥之一。隨著剖宮產率的逐年增高，剖宮產術后子宮疤痕妊娠發病率呈上升趨勢。廣西桂平市人民醫院自2008年10月至2015年1月共收治92例CSP患者，分別使用甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超聲引導下清宮術、子宮動脈栓塞術+超聲引導下清宮術和孕囊穿刺抽吸術治療，均取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準

92例CSP患者的診斷標準：（1）有停經史，伴不規則陰道流血，可伴下腹脹痛，血HCG陽性；（2）超聲檢查：①宮腔內及宮頸管未見孕囊；②妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內口水平或既往剖宮產瘢痕處；③孕囊周邊或包塊內探及豐富血流信號，脈沖多普勒顯示高速低阻血流圖；④孕囊或包塊與膀胱之間子宮前壁下段肌層變薄或連續性中斷。

1.2患者基本情況

2008年10月至2015年1月廣西桂平市人民醫院共收治92例CSP患者，年齡21～38歲，平均30歲；既往有1次剖宮產史60例，2次剖宮產史30例，大于2次者2例；剖宮產術式均為子宮下段剖宮產，此次妊娠距最近一次剖宮產手術時間為1～15年，平均8年。42例有人流史1～3次。使用甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超聲引導下清宮術為A組，子宮動脈栓塞術+清宮術治療的為B組，使用孕囊穿刺抽吸術治療的為C組3組患者年齡、孕次、剖宮產次、此次妊娠距最近一次剖宮產手術時間等基本信息均有統計學意義（P>0.05，表1），具有可比性。

表1　3組一般資料比較（x±s）

1.3患者臨床資料

92例患者均有停經史，停經時間38～63天，30例有陰道少量流血，40例有下腹輕微脹痛，余無特殊臨床癥狀。按患者停經時間、血HCG.、孕囊大小均有統計學意義（P>0.05，表2），具有可比性。

表2　3組患者臨床資料

1.4治療方法

患者入院后，根據患者HCG水平、孕囊或包塊大小、孕囊或包塊在子宮瘢痕的部位等選擇不同的治療方法，有以下3種：A組：甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超聲引導下清宮術，MTX,用藥按體表面積50mg/m2或按體重1mg/kg肌肉注射，米非司酮 首劑100mg,然后50mg,bid,待HCG下降在1000U/L時，在超聲引導下清宮。B組：子宮動脈栓塞術+超聲引導下清宮術，子宮動脈栓塞術后 1周內，經陰道超聲提示孕囊周邊或包塊內血流信號減少或消失，在超聲引導下行清宮術。C組：陰道或經腹部穿刺孕囊抽吸。

1.5采用SPSS16.0統計軟件分析

采用SPSS16.0統計軟件進行數據分析，計量次料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用X2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療后，A組HCG下降理想，其中B組和C組優于A組，住院時間B組和C組優于A組，住院費用A組最低，出血量C組最低（P＜0.05，表3）。

表3　3種方案療效比較分析

3 討論

剖宮產術后子宮疤痕妊娠是指妊娠囊著床于子宮疤痕處，是一種罕見的特殊類型的異位妊娠，可導致陰道大出血，甚至子宮破裂危及生命等嚴重并發癥，因而早診斷、早治療尤為重要。CSP早期多無特殊表現，不規則無痛性的陰道流血最為常見，多因孕早期行常規超聲檢查而發現。超聲檢查是診斷CSP最常用的方法，尤其是經陰道三維能量多普勒超聲檢查，其診斷準確率達85.5%[1]。CSP的嚴重并發癥，早期確診及盡早終止妊娠非常重要。CSP在臨床治療上尚未形成統一的治療方案，多主張根據患者年齡、孕周大小、癥狀的嚴重程度、臨床類型、血HCG值、生育要求、診療經驗、醫院技術條件、患者經濟狀況等制定個件化的治療方案。

藥物治療是CSP的重要治療手段，目前主要選擇MTX、米非司酮和5－FU，MTX最為常用。MTX屬抗代謝藥，是葉酸的拮抗劑，干擾DNA合成。米非司酮具有強烈的抗孕激素活性，與內源性孕激素競爭結合受體，使蛻膜、絨毛組織變性、黃體生成素下降，黃體溶解，胚囊壞死。兩者聯合應用，能更快、更有效地抑制滋養細胞生長，提高治療成功率，且不良反應小。藥物治療可以殺死胚胎，但不能減少疤痕部位血供，刮宮時仍有陰道大出血的可能。單純藥物治療如肌注甲氨碟呤等，因其治療過程中可能出現的化療副作用及其治療時間較長，療效不確切，且治療過程中仍然有可能大出血、子宮破裂等風險而無法得到廣泛認同[2]。

根據向陽[3]的建議，將CSP分為3型：I型：瘢痕處宮腔內妊娠囊存活型，妊娠囊大部分位于剖宮產瘢痕上方的下段宮腔內，可見胚胎及胎心搏動，絨毛下局部肌層薄，妊娠囊周圍局部肌層血流信號豐富；II型：瘢痕處肌層內妊娠囊型，妊娠囊生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層，妊娠囊附著處肌層缺如或者變薄，常常胚胎結構模糊，妊娠囊周轉局部肌層血流信號豐富；III型：包塊型或者類滋養細胞疾病型，主要表現為子宮前壁下段可見囊實性或實性混合回聲包塊，局部肌層缺如或變薄，與正常肌層界限不清，局部血流信號豐富，可探及高速低阻的血流頻譜。II型和III型CSP由于妊囊向膀胱或腹胱生長，由于瘢痕處肌層薄弱，局部收縮力差，不能有效壓迫止血，單純盲目性清宮治療CSP有可能出現致命性的大出血、子宮破裂，故術前使用子宮動脈栓塞術，可減少子宮血供，同時妊娠物由于缺血而壞死，與子宮肌層分離，為此后刮宮提供良好的治療條件。但由于II型CSP患者的孕囊未向宮腔突起，故清宮也可能未能刮出妊娠組織。B組有1例患者行子宮動脈栓塞術后清宮失敗，考慮為II型CSP患者。子宮動脈栓塞術后有發熱、腹痛、感染、閉經、卵巢早衰等風險，32例經子宮動脈栓塞術后病人中有2例有輕微發熱，1例有輕微下腹痛，經對癥處理后，癥狀緩解。32例患者術后隨訪月經量及月經周期均正常，介入治療對患者月經影響不大。明膠海綿作為可吸收的栓塞材料，約在栓塞后14～21天明膠海綿開始吸收，3個月后完全吸收，同時子宮側枝循環快速形成，子宮卵巢血供未受影響，不影響生育功能。子宮動脈栓塞聯合刮宮術是治療子宮下段切口妊娠的一種安全、有效的方法，可降低醫療風險，減輕患者痛苦。

有學者認為孕囊穿刺囊內注射MTX作為孕囊型CSP保守治療的首選治療方案[4]，孕囊穿刺抽吸術能準確的穿刺到孕囊或妊娠包塊中，注射MTX等治療藥物，直接作用于妊娠組織，局部提高了藥物濃度，能更好地發揮殺胚作用，使妊娠組織壞死，減少了局部血流的供應，減少了大出血的危險。但該方法易造成出血風險，尤其是團塊型，因其血運豐富而復雜，動靜脈交通支豐富，局部注射后，損傷血管，出血概率相對較大[5]。

4 結論

CSP的治療方法多種，每種方法各有優缺點，采用哪種方法，應根據患者的具體情況及醫院的技術水平、設備等綜合考慮。甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超聲引導下清宮術在廣大的基層醫院均可開展，其費用少，但住院時間久，出血較多，全身用藥有不良反應，且要注意治療過程中有大出血、子宮破裂的風險。孕囊型的 CSP可首選孕囊穿刺囊內注射MTX，其操作簡單，不良反應少，并發癥少，費用低。包塊型的CSP由于血流豐富，子宮動脈栓塞術可有效地減少子宮血流，并可局部化療作用于妊娠包塊，作用快速，療效好，常用于CSP引起的陰道大出血患者，可以迅速有效地控制血管損傷所致的陰道大出血。

[1] 向陽,李源.剖宮產瘢痕妊娠的現狀及研究進展[J].實用婦產科雜志,2014,30(4):241-243.

[2] 陳德招.剖宮產術后疤痕妊娠 37例臨床分析[J].海南醫學,2013,24(11):3373-3375.

[3] 向陽.關于剖宮產瘢痕妊娠的分型與治療方法的選擇[J].中國婦產科臨床雜志,2012,13(6):401-404.

[4] 范麗,黃光榮,高霞,等.孕囊型子宮瘢痕妊娠治療方法的探討[J].實用婦產科雜志,2013,29(5):392-395.

[5] 尹保娜,史惠蓉.不同方法治療子宮切口瘢痕妊娠的臨床效果分析[J].中國計劃生育和婦產科,2014,6(2):35-38.

The three kinds of treatment of uterine scar pregnancy cesarean section clinical curative effect analysis

Objective:To discuss the clinical value of methotrexate (MTX)+mifepristone+ultrasound guided curettage, uterine artery embolization+ultrasound guided curettage and gestational sac puncture and suction in respect of treatment of cesarean scar pregnancy (CSP).Methods:Ninety-two cases of cesarean scar pregnancy diagnosed by clinical and ultrasonic approaches and treated respectively with MTX+mifepristone+ultrasound guided curettage, uterine artery embolization+ultrasound guided curettage and gestational sac puncture and suction in our hospital during October 2008 and January 2015 were subject to a retrospective analysis.Results:After treatment, HCG decreased ideal in methotrexate (MTX)+mifepristone plus ultrasound guided curettage group,but decreased less uterine artery embolization combined with ultrasound guided under curettage group and vaginal or abdominal puncture gestational sac aspiration group;Hospital cost in methotrexate (MTX)+and our ketone+ultrasound guided curettage group was the lowest,bleeding amount of vaginal or by abdominal puncture gestational sac suction group had the lowest (P<0.05).Conclusion:Individual therapeutic regimens should be established for all CSP cases.MTX+mifepristone+ultrasound guided curettage has uncertain effects with a relatively high risk, uterine artery embolization +ultrasound guided curettage and gestational sac puncture and suction are two effective and safe methods and worth promoting.

Cesarean scar pregnancy;MTX+mifepristone; curettage;uterine artery embolization;gestational sac puncture and suction

R714

A

1008-1151(2015)07-0098-03

2015-06-10

劉胡玲（1977－），女，廣西桂平市人民醫院婦產科主治醫師。