營養(yǎng)風(fēng)險篩查對胃癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)測價值*

高俊 邱秀娟 王琦三

·臨床研究與應(yīng)用·

營養(yǎng)風(fēng)險篩查對胃癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)測價值*

高俊 邱秀娟 王琦三

目的：探討營養(yǎng)風(fēng)險篩查對胃癌手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)測價值。方法：對2013年1月至2014年10月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科擇期行胃癌根治術(shù)的353例胃癌患者，采用歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS 2002）評分進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)評估，比較存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者和無營養(yǎng)風(fēng)險的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：按照NRS 2002評分，術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險和無營養(yǎng)風(fēng)險者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為47.0%（77/164）和31.2%（59/189），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。NRS 2002評分≥3分的患者，術(shù)前有營養(yǎng)支持比無營養(yǎng)支持并發(fā)癥發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013）。經(jīng)Logistic多因素風(fēng)險回歸分析證實(shí)，NRS 2002評分是胃癌手術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素（P=0.039，0R=1.634，95%CI：1.025～2.606）。結(jié)論：NRS 2002評分作為一種術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法，可有效預(yù)測胃癌手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

胃腫瘤 營養(yǎng)風(fēng)險評估 術(shù)后并發(fā)癥

營養(yǎng)風(fēng)險是指現(xiàn)存的或潛在的由于營養(yǎng)和代謝狀況所導(dǎo)致的疾病或手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)預(yù)后不良的風(fēng)險［1-2］。有報道胃腸道腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率高達(dá)40%～80%［3-4］。研究表明，營養(yǎng)風(fēng)險對擇期手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及費(fèi)用等都有影響，營養(yǎng)狀況的改善可降低預(yù)后不良的發(fā)生［5-6］。然而實(shí)際臨床工作中有高達(dá)52%的具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者未被發(fā)現(xiàn)［7］。一個合適的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具不僅可以短時間內(nèi)迅速、準(zhǔn)確地篩查出具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，而且還具有真實(shí)、準(zhǔn)確預(yù)測結(jié)局的能力。營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）是第1個在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，2002年被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選工具［8］。本研究旨在評估NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險評分系統(tǒng)能否為胃癌手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提供一個良好的術(shù)前預(yù)測。

1 材料與方法

1.1病例資料

2013年1月至2014年10月間新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科共有353例胃癌患者入組本研究。本研究采用前瞻性隊(duì)列研究。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）首次確診為胃癌的患者，除外胃腸間質(zhì)瘤和胃淋

巴瘤等其他惡性腫瘤；2）術(shù)前行放化療、既往有惡性腫瘤史患者排除在外；3）術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，擬擇期行胃癌根治性手術(shù)；4）術(shù)前無惡病質(zhì)、心、肺、肝、腎等重要臟器損害者；5）能進(jìn)行有效的語言溝通，自愿入選并能配合本研究的問卷調(diào)查；6）手術(shù)方式為腹腔鏡輔助或開腹胃癌根治術(shù)，包括遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、近端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)，吻合方式包括畢Ⅰ吻合（胃次全切除胃十二指腸吻合）、畢Ⅱ吻合（胃次全切除胃空腸吻合）、空腸食管Roux-en-Y吻合、食管-胃吻合，術(shù)中探查腫瘤腹腔種植、腫瘤與周圍臟器關(guān)系密切等原因未能行根治術(shù)的患者排除在外。本組病例男性271例，女性82例，平均年齡（59.7±10.7）歲。術(shù)前合并疾病：高血壓53例，糖尿病30例，其他疾病（心臟病、肝炎等）61例。在比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況時，根據(jù)術(shù)前營養(yǎng)支持的情況，將無營養(yǎng)風(fēng)險的患者和有營養(yǎng)風(fēng)險的兩組患者，進(jìn)一步分為無營養(yǎng)風(fēng)險者給予營養(yǎng)支持組（A）、無營養(yǎng)風(fēng)險者未給予營養(yǎng)支持組（B）、有營養(yǎng)風(fēng)險者給予營養(yǎng)支持組（C）及有營養(yǎng)風(fēng)險者未給予營養(yǎng)支持組（D）共4組。本研究獲得患者知情同意，通過院倫理委員會審核。

1.2方法

1.2.1術(shù)前營養(yǎng)評估采用NRS 2002進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)評估，評估內(nèi)容包括3個方面：1）疾病嚴(yán)重程度評分：0～3分。2）營養(yǎng)狀況受損評分：0～3分，參考指標(biāo)包括近期體質(zhì)量丟失量、食物攝入減少量、BMI值。3）年齡評分：≥70歲者總分加1分。總評分為7分，≥3分者認(rèn)為具有營養(yǎng)風(fēng)險，＜3分則屬營養(yǎng)正常。所有病例均于入院后2 d內(nèi)完成營養(yǎng)評估，營養(yǎng)評估均由同一位經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的醫(yī)師完成。

1.2.2術(shù)前營養(yǎng)支持根據(jù)NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險評分系統(tǒng)，NRS 2002評分≥3分的手術(shù)患者術(shù)前需行營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持方式包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)包括氨基酸、葡萄糖和脂肪乳在內(nèi)的人工營養(yǎng)素，經(jīng)靜脈輸注，其非蛋白熱卡不低于41.8 KJ·Kg-1·d-1。腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)鼻飼或直接口服營養(yǎng)素，熱卡不低于41.8KJ·Kg-1·d-1。營養(yǎng)支持持續(xù)至少3 d。

1.2.3術(shù)后并發(fā)癥的定義術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度按照Clavien-Dindo分級標(biāo)準(zhǔn)［9］進(jìn)行劃分：Ⅰ級為不需要藥物、手術(shù)、內(nèi)鏡或介入等治療；Ⅱ級為需要藥物、輸血或全腸外營養(yǎng)治療；Ⅲ級為需要手術(shù)、內(nèi)鏡或介入等治療；Ⅳ級為可危及患者生命，需要重癥監(jiān)護(hù)；Ⅴ級為導(dǎo)致患者死亡。其中Ⅰ級和Ⅱ級定義為輕微并發(fā)癥，Ⅲ～Ⅴ級定義為嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較有營養(yǎng)風(fēng)險組（NRS 2002評分≥3分）和無營養(yǎng)風(fēng)險組（NRS 2002評分＜3分）患者的臨床病理特征、手術(shù)治療情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前營養(yǎng)評估結(jié)果

353例胃癌患者術(shù)前根據(jù)NRS 2002評分，具有營養(yǎng)風(fēng)險者（NRS 2002評分≥3分）164例（46.5%），無營養(yǎng)風(fēng)險者（NRS 2002評分＜3分）189例（53.5%）。有44例患者術(shù)前接受了腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)，其中NRS 2002評分≥3分者40例，＜3分者4例。臨床病理特征中兩組患者在性別、腫塊大小上的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)治療方面，兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血、手術(shù)方式及切除方式無顯著差異（P＞0.05），在輸血率（P= 0.009）及手術(shù)吻合上存在差異（P=0.032，表1，2）。

表1 兩組患者臨床病理特征比較例（%）Table 1Comparison of clinicopathologic features between the two groups［n（%）］

2.2術(shù)后肛門排氣時間及術(shù)后住院時間

有營養(yǎng)風(fēng)險組（NRS 2002評分≥3分）和無營養(yǎng)風(fēng)險組（NRS 2002評分＜3分）的術(shù)后肛門排氣時間分別為（4.07±1.06）d和（3.78±0.97）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.619，P=0.009）；術(shù)后住院時間分別為（17.26± 10.79）d和（14.67±8.26）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.554，P=0.011，表2）。

表1 兩組患者臨床病理特征比較例（%）（續(xù)表1）Table 1Comparison of clinicopathologic features between the two groups［n（%）］

表2 兩組患者手術(shù)治療情況比較Table 2Comparison of surgical outcomes between the two groups

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

本組353例患者術(shù)后有136例（38.5%）出現(xiàn)174例次并發(fā)癥，其中胃排空障礙26例、淋巴漏5例、切口感染9例、吻合口瘺6例、腹腔感染12例、十二指腸殘端瘺2例、胰漏2例、腹腔出血3例、吻合口出血1例、腸套疊1例、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥90例、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥14例、術(shù)后死亡3例。NRS 2002評分≥3分組和NRS 2002評分＜3分組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為47.0%（77/164）和31.2%（59/189），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.179，P= 0.002）。為了減少營養(yǎng)支持對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的干擾，將未得到營養(yǎng)支持的B組與D組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，無營養(yǎng)風(fēng)險組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較有營養(yǎng)風(fēng)險組患者低（31.4%vs.52.4%，P＜0.001）。通過比較存在營養(yǎng)風(fēng)險的C組和D組發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過術(shù)前營養(yǎng)支持的C組相對于未得到營養(yǎng)支持的D組，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低（30%vs.52.4%，P=0.013，表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較例（%）Table 3Comparison of postoperative complications between the two groups［n（%）］

2.4術(shù)后并發(fā)癥危險因素分析

將性別、年齡、飲酒史、NRS 2002評分、腫塊大小、病理類型、浸潤深度、術(shù)中輸血、消化道重建方式納入Logistic回歸模型中進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，除年齡外、NRS 2002評分是本組胃癌手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素（P=0.039，0R=1.634，95%CI：1.025～2.606，表4）。

表4 胃癌術(shù)后并發(fā)癥的Logistic回歸分析Table 4Multivariate logistic regression analyses of postoperative complications

3 討論

胃癌患者術(shù)前因長期的腫瘤消耗，營養(yǎng)攝入和吸收不足，導(dǎo)致其營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率高達(dá)40%～80%［3-4］。術(shù)后患者由于禁食、手術(shù)創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激作用，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，機(jī)體蛋白質(zhì)丟失，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，使患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步加重，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而影響了術(shù)后康復(fù)及后期治療的效果。臨床醫(yī)師越來越重視營養(yǎng)支持在胃癌患者中的應(yīng)用，營養(yǎng)支持的指征應(yīng)以營養(yǎng)風(fēng)險篩查為依據(jù)。2002年ESPEN推薦NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險評分系統(tǒng)作為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選工具［8］。陳偉等［10］將其引入我國進(jìn)行臨床可行性研究，發(fā)現(xiàn)NRS 2002在國內(nèi)具有很好的適應(yīng)性。本研究中，術(shù)前NRS 2002≥3分的患者比例為46.5%，與國內(nèi)研究報道的46.7%［3］接近。顯示NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險評分系統(tǒng)用于國內(nèi)胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查是可行的。

為了進(jìn)一步證實(shí)NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險評分系統(tǒng)準(zhǔn)確預(yù)測胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可靠性，本研究前瞻性的采用該營養(yǎng)評價方法對353例胃癌手術(shù)患者進(jìn)行了營養(yǎng)風(fēng)險評分，結(jié)果顯示：具有營養(yǎng)風(fēng)險者164例（46.5%），無營養(yǎng)風(fēng)險者189例（53.5%）。兩組患者在手術(shù)治療方面，手術(shù)時間、術(shù)中出血、手術(shù)方式及切除方式相似（P＞0.05），在輸血率上存在差異，可能由于具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者術(shù)前血紅蛋白處于低水平，相同出血情況下更易發(fā)生貧血。兩組患者在手術(shù)吻合上存在差異（P=0.032），這種差異主要體現(xiàn)在畢Ⅰ式和畢Ⅱ式吻合上，可能與兩組患者腫塊大小差異相關(guān)聯(lián)。

在住院時間方面：本研究結(jié)果顯示具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者術(shù)后住院時間均長于無營養(yǎng)風(fēng)險的患者（P= 0.011）。黃進(jìn)林等［11］研究顯示存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者術(shù)后住院時間明顯高于無營養(yǎng)風(fēng)險的患者（P＜0.05）；郭衛(wèi)平等［12］研究顯示術(shù)前營養(yǎng)評分≥3分組中平均住院天數(shù)［（19±12）d］高于術(shù)前營養(yǎng)評分＜3分組［（14±7）d］，P＜0.01。Martins等［13］研究發(fā)現(xiàn)NRS 2002評分是患者住院時間延長的獨(dú)立指標(biāo)。本研究結(jié)果與上述研究相一致，提示有營養(yǎng)風(fēng)險的患者術(shù)后可能具有更長的住院時間。

在術(shù)后并發(fā)癥方面：本研究顯示有營養(yǎng)風(fēng)險的患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率（47.0%）顯著高于無營養(yǎng)風(fēng)險的患者（31.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），剔除術(shù)前營養(yǎng)支持的病例后，仍顯示有營養(yǎng)風(fēng)險組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較無營養(yǎng)風(fēng)險組患者高（P＜0.001）。方玉等［14］研究顯示具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（19.1%）明顯高于無營養(yǎng)風(fēng)險者（7.1%）；郭衛(wèi)平等［12］研究顯示具有營養(yǎng)風(fēng)險患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（26.2%）明顯高于無營養(yǎng)風(fēng)險者（13.8%，P=0.039）；本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相符，預(yù)示有營養(yǎng)風(fēng)險的患者術(shù)后更易發(fā)生并發(fā)癥。另外，本研究結(jié)果還顯示有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，術(shù)前有營養(yǎng)支持比無營養(yǎng)支持并發(fā)癥發(fā)生率低（P=0.013），然而無營養(yǎng)風(fēng)險的患者并不能從營養(yǎng)支持中獲益（P＞0.05）。Jie等［15-16］研究顯示在NRS 2002≥5分的患者中，在未接受營養(yǎng)支持的患者中，50%出現(xiàn)了并發(fā)癥；而在接受了營養(yǎng)支持的患者中，這一數(shù)字僅為26%，然而給予無營養(yǎng)風(fēng)險的患者營養(yǎng)支持并不能改善其整體預(yù)后。有研究也證實(shí)了接受營養(yǎng)支持的患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低［17］。本研究結(jié)果與上述研究相一致，提示臨床需針對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，從而降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善其預(yù)后。

Logistic回歸模型多因素分析結(jié)果顯示，除年齡外、NRS 2002評分是本組胃癌手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素（OR=1.634）。Schiesser等［18］結(jié)果顯示，NRS 2002評分是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因素（OR= 2.75，P＜0.05）。劉洪等［19］結(jié)果顯示NRS 2002評分是直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立危險因素（0R= 3.198，P＜0.05），然而韓東等［20］的研究顯示，NRS 2002評分不是術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測因素（P＞0.05），其原因可能與營養(yǎng)支持策略有關(guān)。因此，NRS 2002評分可有效評價胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

NRS 2002作為一項(xiàng)術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評估方法具有簡單易行、可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，現(xiàn)已越來越廣泛地應(yīng)用于營養(yǎng)風(fēng)險的評估。Karateke等［21］的研究證明NRS2002的臨床應(yīng)用結(jié)果在特異性和敏感性上均優(yōu)于其他篩查工具。Raslan等［22］結(jié)果顯示NRS 2002與MNA在預(yù)測臨床結(jié)局方面優(yōu)于MUST，同時顯示NRS 2002具有更好的預(yù)測能力。

綜上所述，NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險評分系統(tǒng)能為胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提供良好的術(shù)前預(yù)測。具有營養(yǎng)風(fēng)險（NRS 2002≥3分）的患者預(yù)示術(shù)后更易發(fā)生并發(fā)癥，住院時間較長，針對NRS 2002評分≥3分的患者在術(shù)前需要加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

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（2014-12-03收稿）

（2015-01-31修回）

（編輯：周曉穎）

Effect of nutritional status on postoperative outcomes for patients with gastric cancer

Jun GAO,Xiujuan QIU,Qisan WANG

Qisan WANG;E-mail:1633953605@qq.com

Objective:To evaluate the effect of nutritional status on postoperative outcomes for patients with gastric cancer.Methods: Data of 353 gastric cancer patients at Xinjiang Medical UniversityAffiliated Tumor Hospital between January 2013 and October 2014 were collected prospectively.Preoperative nutritional status was evaluated using Nutrition Risk Screening 2002(NRS 2002).Postoperative complication rates were compared among different preoperative nutritional status.Results:On the basis of NRS 2002,the morbidities of patients with and without malnutrition risk were 47.0%(77/164)and 31.2%(59/189),respectively(P=0.002).Among the patients with an NRS score of at least 3,the complication rate was significantly lower in the group with preoperative nutrition than in the group of patients without preoperative nutrition support(P=0.013).NRS 2002 was a significant predictor of postoperative complications(P=0.039,OR=1.634, 95%CI:1.025-2.606)on the basis of multivariable logistic regression analysis.Conclusion:As a nutritional evaluation tool,NRS 2002 may predict postoperative complications for gastric cancer patients.

stomach neoplasm,nutritional risk screening,postoperative complication

10.3969/j.issn.1000-8179.20142011

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科（烏魯木齊市830011）

*本文課題受新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號：2013211A066）資助

王琦三1633953605@qq.com

Department of Gastrointestinal Surgery,Xinjiang Medical UniversityAffiliated Tumor Hospital,Urumqi 830011,China

This work was supported by the Natural Science Foundation of Xinjiang(No.2013211A066)

高俊專業(yè)方向?yàn)橄滥[瘤的診治與基礎(chǔ)研究。

E-mail：597426840@qq.com