低位直腸間質瘤腹腔鏡輔助下的經內外括約肌間切除術*

崔明明 張宏 劉鼎盛 張方圓 茍康 蔡圣彬 凌云志

·臨床研究與應用·

低位直腸間質瘤腹腔鏡輔助下的經內外括約肌間切除術*

崔明明 張宏 劉鼎盛 張方圓 茍康 蔡圣彬 凌云志

目的：針對伊馬替尼治療下的低位直腸間質瘤，探討腹腔鏡輔助下經內外括約肌間切除術的安全性和可行性。方法：隨訪2007年1月至2011年1月9例低位直腸間質瘤患者，在術前接受伊馬替尼治療后行腹腔鏡輔助下的經內外括約肌間切除術。結果：伊馬替尼治療前腫瘤大小為5～9 cm（中位值7.0 cm），治療后腫瘤大小為2～4.5 cm（中位值3.5 cm）（P＜0.001）。治療3～24個月（中位值7個月）行腹腔鏡輔助下的經內外括約肌間切除術，住院時間5～9天（中位值7天），所有患者均行保護性造口，術后3個月行造口還納術。Wexner評分在伊馬替尼治療前為1～4分（中位值2分），治療后為1～5分（中位值2分）（P=0.397）；造口還納術后Wexner評分4～9分（中位值7分），較術前明顯增加（P＜0.001），術后1年為1～5分（中位值2分），與術前比較差異無統計學意義（P=0.842）。術后有6例繼續服用伊馬替尼24～30個月。1例未繼續服用伊馬替尼，患者在30個月時出現盆底復發。結論：腹腔鏡輔助下的經內外括約肌間切除術對于低位直腸間質瘤的治療是安全可行的。

直腸間質瘤 腹腔鏡 經內外括約肌間切除術

胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）多見于胃（50%～60%）與小腸（20%～30%），而結直腸間質瘤在臨床上比較少見，發生率較胃和小腸間質瘤低［1］。有文獻報道結腸和直腸間質瘤占胃腸道間質瘤的1.2%和4.4%［2］，低位直腸間質瘤是指腫瘤離肛緣5 cm內的間質瘤，既往無規范化的手術方式，由于間質瘤在臨床早期無特異性癥狀，一旦確診，常因腫瘤較大、距肛緣較近而難以局部切除或保

留肛門，常需行腹會陰切除術。

隨著靶向治療藥物的問世，很多病例在使用靶向藥物治療后腫瘤縮小［3］。這提高了低位直腸間質瘤手術的保肛概率。腹腔鏡輔助下的經內外括約肌間切除術（laparoscopic intersphincteric resection，ISR），對于應用伊馬替尼治療后的低位直腸間質瘤切除在技術上是安全可行的。

1 材料與方法

1.1一般資料

選取2007年1月至2011年1月低位直腸間質瘤患者9例，其中男性5例，女性4例；年齡43～71歲，平均年齡56歲。病例標準：1）腫瘤距肛門較近，腫瘤未侵及周圍臟器（前列腺或陰道），有遠處轉移，經靶向藥物治療后腫瘤可見明顯縮小者，術前免疫組織化學檢查提示CD34或CD117陽性者。2）所有病例均經腸鏡，超聲內鏡，腹腔CT及盆腔MRI檢查。腸鏡和超聲內鏡主要用于評估腫瘤距肛緣的距離及腫瘤大小。CT和MRI則用于評估腫瘤大小，侵犯深度及淋巴結情況等。3）所有病例均經肛門用細穿刺針留取標本活檢，病理均經HE染色和免疫組織化學檢查，證實為直腸間質瘤。這些病例因腫瘤較大，距肛緣較近而難以行保肛手術。

所有病例在術前均使用靶向藥物（伊馬替尼）治療（400 mg/天），服藥后每半年復查CT或MRI，評估腫瘤縮小的程度，判斷療效。

1.2方法

經伊馬替尼治療后，所有病例均行腹腔鏡直腸間質瘤ISR手術，術中建立氣腹，維持腹內壓在12 mmHg，臍部行12 mm套管針穿刺，于此腹腔鏡進入，在腹腔鏡監視下分別于臍部偏下左，右腹直肌外側緣行5 mm套管針穿刺，分別于麥氏點和反麥氏點外下方行12 mm和5 mm套管針穿刺。因直腸間質瘤不經淋巴途徑轉移，無需在腸系膜下動脈根部切斷血管。在Toldt's間隙游離腸管，進行全直腸系膜切除，向下游離至肛提肌水平，再自肛提肌裂口順直腸壁向下游離。腹部游離完畢后行會陰部手術，牽開肛門，在齒狀線水平游離腫瘤下緣，腫瘤側可切除多些組織，分離后與腹腔相通，自肛門拉出腸管，切除標本。近端腸管置入吻合器抵釘座，在肛管上方的斷端行煙縫合包，行肛管乙狀結腸端端吻合術。所有病例均加行回腸保護性造口術。

1.3隨訪

術后隨訪28～36個月，每3個月進行臨床檢查，每6個月復查腹腔CT或MRI，每12個月復查腸鏡。部分病例術后繼續應用伊馬替尼治療。若無腫瘤復發，術后3個月行回腸造口還納術。

2 結果

9例直腸間質瘤的臨床特征和治療效果見表1。伊馬替尼治療前腫瘤下緣距齒狀線的距離為0～2 cm，中位值1 cm；腫瘤大小為5～9 cm，中位值7 cm；應用伊馬替尼治療3～24個月，中位值7個月。治療后復查腫瘤大小為2～4.5 cm，中位值3.5 cm，腫瘤明顯縮小（P＜0.001）；腫瘤下緣距齒狀線的距離0.5～3 cm，中位值2 cm，腫瘤下緣距齒狀線的距離延長（P＜0.001）。9例患者在應用伊馬替尼治療后均接受腹腔鏡直腸間質瘤ISR手術，手術均達到R0切除，遠端切緣為陰性。9例患者均加行回腸保護性造口術。手術時間為200～240 min，中位值215 min。

術后有1例發生腸梗阻并發癥，經保守治療后緩解；有1例排尿功能障礙，出現尿潴留，經保守治療后緩解，其余患者排尿功能恢復良好。術后住院時間為5～9天，中位值7天。術后有6例繼續應用伊馬替尼治療，3例未用。9例患者在術后3個月均接受回腸造口還納術。術后隨訪28～36個月。術后有6例繼續服用伊馬替尼治療24～36個月。其中只有1例未繼續服用伊馬替尼治療的在30個月出現盆底復發。9例術后均無肝轉移等血行轉移征象。在伊馬替尼治療前Wexner評分為1～4分（中位值2分），治療后為1～5分（中位值2分）（P=0.397）；造口還納術后Wexner評分4～9分（中位值7分），較術前明顯增加（P＜0.001），術后1年為1～5分（中位值2分），與術前比較差異無統計學意義（P=0.842，表2）。

表19 例患者臨床病理資料Table 1Clinicopathological data of 9 patients

表19 例患者臨床病理資料（續表1）Table 1Clinicopathological data of 9 patients

表2 Wexner評分Table 2Wexner scores

3 討論

直腸間質瘤是起源于直腸間質星形膠質細胞的間葉源性腫瘤，具有多向分化的特征，腫瘤細胞存在c-kit基因突變及蛋白的表達；其發生率低，僅占直腸惡性腫瘤的0.1%。現在很多學者認為，所有的GIST都具有潛在惡性，提倡根據腫瘤大小和核分裂象用危險度分級來評價其侵襲行為。直腸間質瘤好發于中老年人，臨床表現無特異性，常表現為排便習慣改變，排便刺激癥狀及腸梗阻，而便血少見，但也有文獻報道便血為最常見的初始癥狀，且伴有便血癥狀的直腸間質瘤預后較差［4］。直腸指診可發現直腸壁黏膜面光滑，腫物凸出于腸腔、基底寬、質硬、界限清、活動差。直腸間質瘤的確診依靠病理診斷，本研究9例患者均先經肛門用細穿刺針取腫瘤組織，病理證實為間質瘤。直腸間質瘤主要轉移途徑為血行轉移，多見于肝轉移，一般不經淋巴途徑轉移。化療和放療療效甚微，相比胃腸道間質瘤（28%～61%）［5］，低位直腸間質瘤的遠處轉移率更低（13%）［6］。外科手術切除是治療直腸間質瘤的有效方法［7］，首次治療能否完整切除腫瘤是影響預后的重要因素［8］，要切除足夠的正常邊緣組織［9］。既往文獻報道直腸間質瘤的局部復發率高于胃和小腸間質瘤，這可能與后者R0切除的可能性更高有關［10］，手術應盡可能達到R0切除，文獻報道約8.8%的病例為R1切除，這可能與腫瘤大小（＞10 cm），腫瘤位置（位于直腸）以及術中腫瘤破裂有關［11］。對于低位直腸間質瘤而言，常需行腹會陰聯合切除術，無法保留肛門［12］，術后的生活質量較差。腹腔鏡手術是目前結直腸手術的發展趨勢，已經證實能完全達到傳統開腹手術的切除效果，在總生存率、無瘤生存率及局部復發率與傳統開腹手術比較無明顯差異［13-14］。已有文獻報道胃腸道間質瘤，尤其是直腸間質瘤也可受益于腹腔鏡手術［15-16］。腹腔鏡直腸間質瘤ISR手術，因術中腹腔鏡可以在盆底獲得更好的視野，通過多個觀察角度，更清晰地分辨出盆底解剖結構，從而可以準確、完整及安全的切除病變，增加保留肛門功能的概率，并且術后性功能和排尿功能也恢復良好；而且因其腹壁除了戳卡孔外無輔助切口，更符合目前微創化的發展趨勢，更易于被患者從心理上所接受。

有文獻報道直腸間質瘤在術前若未經伊馬替尼治療，術后復發率約為40%，5年生存率約為54%［8］。伊馬替尼被證實對控制GIST非常有效［17-19］。外顯子11c-kit突變的病例，敏感度能達到83.5%；對于外顯子9c-kit突變或無kit、PDGFRA突變的病例，敏感度能達到47.8%。臨床研究表明約有50%患者對伊馬替尼敏感，其中至少80%能獲得有效緩解［3］。低位直腸間質瘤常因腫瘤較大，腫瘤下緣距肛緣較近及骨盆狹窄，手術操作空間小等因素難以手術切除，即使能夠切除，也常無法保留肛門，需要行腹會陰聯合切除術。自2005年以來，陸續有文獻報道直腸間質瘤經過伊馬替尼治療，可以使腫瘤體積縮小，提高了

腫瘤的切除率［19］，并使保留肛門的手術成為可能［9，20-21］。本研究中，伊馬替尼治療至少3個月后，出現腫瘤體積縮小，腫瘤下緣距肛緣的距離變長及腫瘤細胞核分裂象減少，使保留肛門括約肌的手術成為可能。關于外科手術的介入時機至今仍存在爭議，有研究建議在出現藥物耐藥性及其他副作用之前，如果腫瘤體積停止縮小，這時就需要外科手術。最近的研究認為伊馬替尼治療的中位時間是28周，超過34周則獲益較小［22］；還有文獻報道伊馬替尼治療的中位時間約為4個月（107天）［3］。也有研究報道應用伊馬替尼治療1.3～3個月后實施外科手術［15，20，23］。Verweij等［3］推薦伊馬替尼的療程應該為4～6個月。本研究中，伊馬替尼的治療時間絕大部分在3～12個月，但因個體差異，藥物治療期間需要嚴密觀察不良反應和療效。一旦出現耐藥性或嚴重的不良反應，需要立即中止藥物治療。直腸間質瘤在術中不需高位切斷腸系膜下動脈及全直腸系膜切除，但仍推薦術中按TME原則進行游離，因為在正確的解剖間隙內游離會減少出血和副損傷的可能。本研究中，有病例在伊馬替尼治療后，出現腫瘤下緣距肛緣的距離延長，這使得直腸低位前切除術成為可能，但此術式存在爭議，因無法確定腫瘤下端的安全切緣，所以仍推薦行直腸ISR術［14］。考慮到伊馬替尼治療后會出現腸壁水腫，而且吻合口的位置較低，增加了吻合口瘺的發生概率，本研究9例均行回腸保護性造口術。術后患者并發癥的發生率較低，僅出現1例腸梗阻和1例排尿功能障礙。術后的腸道功能、排尿功能等恢復較快，這可能與腹腔鏡手術有關，對患者造成的不良反應較小。術后患者的肛門功能恢復良好，在回腸造口還納之后，9例均無排便困難及便失禁的發生，術后1年Wexner評分與術前比較差異無統計學意義。

總之，對于低位直腸間質瘤來說，腹腔鏡輔助下的經內外括約肌間切除術在技術上是安全可行的，術前應用伊馬替尼治療可使腫瘤體積縮小，腫瘤下端距肛緣距離延長及核分裂象減少，這使保留肛門括約肌的手術成為可能。本研究推薦聯合伊馬替尼和腹腔鏡手術治療低位直腸間質瘤，盡可能保留肛門功能，提高患者的術后生存質量。但因本研究病例較少，仍需進行大樣本的統計研究。

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（2014-10-29收稿）

（2015-01-09修回）

（編輯：楊紅欣）

Laparoscopy-guided intersphincteric resection for low rectal stromal tumor

Mingming CUI,Hong ZHANG*,Dingsheng LIU,Fangyuan ZHANG,Kang GOU,Shengbin CAI,Yunzhi LING

Hong ZHANG;E-mail:seasky1027@163.com

Objective:To investigate the clinical security and feasibility of neoadjuvant chemotherapy with imatinib following laparoscopy-guided intersphincteric resection for patients with gastrointestinal stromal tumor of the low rectum(GSTLR).Methods:Clinical data of nine patients with GSTLR who were admitted to the Shengjing Hospital between January 2007 and January 2011 were reviewed.These patients were treated with neoadjuvant imatinib chemotherapy after laparoscopic intersphincteric resection.Results:Prior to neoadjuvant chemotherapy,the tumor diameter ranged between from 5 cm to 9 cm(median=7.0 cm).After imatinib chemotherapy,the tumor diameter decreased to 2-4.5 cm(median=3.5 cm,P<0.001).Laparoscopic surgery through intersphincteric resection was performed after imatinib treatment for 3-24 months(median=7 months).All patients received a protective stoma,which was closed 3 months after the surgery.The Wexner scale scores ranged from 1 and 4(median=2)prior to neoadjuvant imatinib chemotherapy and changed to 1-5(median=2)after the chemotherapy(P=0.397).After stomal closure operation,the scores significantly increased to 4-9 (median=7,P<0.001)but were not statistically significantly different from those before the therapy.One year after laparoscopic surgery, the Wexner scale scores ranged from 1 to 5(median=2,P=0.842).Six patients were treated with imatinib for 24 and 30 months after laparoscopic surgery.Recurrence in pelvis occurred in only one patient,who ceased imatinib administration at the 30th month after the surgery.Conclusions:Laparoscopic surgery through intersphincteric resection was secure and feasible and thus could be used for treatment of GSTLR.

rectal stromal tumor,laparoscopy,intersphincteric resection

10.3969/j.issn.1000-8179.20141816

中國醫科大學附屬盛京醫院結直腸腫瘤外科（沈陽市110004）

*本文課題受遼寧省自然科學基金項目（編號：2013010098）資助

張宏seasky1027@163.com

Department of Colorectal Surgery,China Medical University Shengjing Hospital,Shenyang 110004,China

This work was supported by the Liaoning Provincial Natural Science Foundation(No.2013010098)

崔明明專業方向為結直腸腫瘤外科治療的研究。

E-mail：winds1027@163.com