A型肉毒素注射治療咬肌肥大的療效評價

趙 艷 魏林郁

1.新鄉醫學院解剖教研室，河南新鄉 453003；2.新鄉醫學院生理學與神經生物學教研室，河南新鄉 453003

咬肌肥大又稱咬肌良性肥大，臨床上咬肌肥大多伴有下頜角肥大等情況。目前對于咬肌肥大癥狀的發病機制尚不清楚，但其發生多與咀嚼習慣以及飲食習慣有關，如飲食中經常吃硬的食物或有吃零食、吃口香糖習慣會造成咬肌肥大癥狀。咬肌肥大癥狀多伴有下頜角骨質異常增生情況，治療中多采用部分切除咬肌以及下頜角增生骨質切除術方式[1]。但治療中要注意清楚的解剖顯露面神經頰支及下頜緣支，隨著醫療技術的不斷提升，治療過程中為避免出現手術切除咬肌出現并發癥，出現A型肉毒素注射治療方式。該研究通過選取2013年5月—2014年3月該院醫治的46例咬肌肥大患者，探討A型肉毒素注射治療咬肌肥大方式，分析其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院咬肌肥大患者46例，在其中男性患者4例，女性患者 42例，年齡 19～46歲，平均年齡（32.3±1.4）歲；該組患者均表現為下頜角區肌肉肥厚癥狀，無顳頜關節疼痛、咬肌疼痛等癥狀。其中有8例患者出現單側咬肌肥大癥狀，其他38例表現為雙側咬肌肥大癥狀。手術治療前46例患者均未發生咬肌疼痛癥狀,顳頜關節疼痛及磨牙等病史及癥狀，治療前患者的咬肌平均厚度為（15.0±0.52）mm。

1.2 注射方式

實施手術前禁止患者服用維生素E及阿司匹林等活血藥物，不要在月經期做此項手術，在手術之前，要對患者進行常規檢查，包括心、肺、肝、腎、血液等方面的檢查,并對患者詳細詢問，了解患者是否是過敏體質等。注意觀察注射部位是否有感染灶、面癱后遺癥等。藥物注射前要對器皿進行常規消毒。除了對患者進行常規檢查外，還應在以下幾個方面引起注意：（1）用B超對患者的咬肌厚度進行測量，以判斷患者的咬肌肥大情況;（2）拍攝患者的頭顱正側位，注意觀察其下頜角形態,將采集到的結果進行測量分析。若檢測過程中發現患者的下頜角肥大突出癥狀較為明顯,則僅采用單純治療咬肌肥大方式治療效果不明顯,可給予患者手術治療建議。

該研究用的藥物為每支劑量100U的A型肉毒素，A型肉毒素的性能不穩定，需要注意進行低溫保存，溫度保持在-5～20℃。每支肉毒素使用時要加入2 mL生理鹽水進行稀釋，注射時注意盡量避免產生氣泡，藥物配制完成后要在4 h內全部注射，以最大限度的維持藥效。

藥物注射時指導患者取仰臥位，分多點進行注射。第一點選擇咬肌膨隆最為明顯的地方，注射30U～60U，第二點選擇下頜角處進行扇形注射，分2～3個點進行注射，每點注射不超過10U。點數的設置以及劑量的使用需要根據患者的具體病情而定，若患者兩側咬肌不對稱，則需調整注射劑量，每點注射完畢后要拔出針頭，用無菌棉簽輕壓止血。

對患者實施治療后，還應注意加強患者的護理，特別是加強對患者的心理護理。因使用A型肉毒素治療時患者易出現恐懼心理，護理人員應在注射前向患者詳細說明該藥物的安全性以及作用，以解除患者的不安和顧慮。在手術前也應詢問患者的病史情況，若患者正在服用抗凝劑或有出血傾向，則不宜采用A型肉毒素注射治療方式，若患者在1周內有飲酒史也不能使用此種治療方式。對患者實施手術治療前，應采用常規方式對皮膚進行消毒，消毒待干后實施注射，若消毒劑不干則可降低A型肉毒素的活性，影響治療效果。手術中必須無菌操作，防止感染及發生并發癥。注射后，要對注射點進行壓迫止血，防止發生皮下血腫及瘀斑。若發生瘀斑或皮下血腫癥狀，則要告知患者1周內癥狀可消除，同時應告知患者A型肉毒素注射后，少數患者會出現咀嚼比以往費力或牙齦酸痛癥狀，此種癥狀可在2～6周后自行消退，防止患者出現緊張、恐懼等心理。手術時囑咐患者盡量保持平躺，時刻注意觀察患者的面色、神志等情況，一旦患者出現過敏反應，及時用事先準備好地塞米松、腎上腺素等急救藥物進行救治，注射完畢后要密切觀察注射點2 h，及時擦去注射部位的印跡。治療結束后，醫護人員應及時告知患者藥物注射4 h不宜做面部按摩，手術后24 h內不能使用熱水洗臉，而且手術后短期內要進軟食，減少咀嚼活動，避免藥液擴散到其他部位。

1.3 統計方法

該研究采用SPSS16.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用t檢驗進行比較，用平均數±標準差（）來表示。

2 結果

46例患者中32例患者為A型肉毒素局部注射治療單純咬肌肥大，14例實行A型肉毒素結合下頜角骨切除術；30例患者為單次注射，16例患者為2次注射完成治療。對患者隨訪半年后，發現患者的治療效果穩定，且未出現復發現象。對患者隨訪后發現，患者的咬肌平均厚度逐漸變小，其變化情況為:用藥后2周（14.2±0.51）mm,4 周（11.8±0.58）mm,3個月（10.5±0.54）mm，6個月（9.8±0.72）mm，與治療前相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者的治療效果統計[n（%）]

3 討論

咬肌位于下頜角下頜升支外側，腮腺前方，部分被腮腺覆蓋。咬肌咀嚼活動中極為重要的組成部分，是復雜、多向和耐力合為一體，同時也是下頜運動的動力來源。咬肌的大小、功能、形態與面部輪廓有密切關系[2]。近幾年隨著西方美學觀念的滲透，肥大下頜骨與肥厚咬肌的整形變成了面部輪廓整形的熱點。傳統治療咬肌肥大癥狀，多采用手術治療方式。手術治療方式的使用要注意術前對患者實施全面、詳細的檢查。同時注意是否有下頜角外翻現及下頜角肥大的程度。但手術治療方式若操作不當會造成較為嚴重的不良后果。隨著醫學技術的不斷進步，臨床治療中除了采用手術方式外，還可用A型肉毒素進行注射治療。肉毒素是一種細菌內毒素，它是由致命的肉毒桿菌分泌而來的，也是肉毒桿菌在繁殖過程中分泌的一種A型毒素[3]。肉毒素的治療效果較為明顯，但其功能不能長久,根據相關數據統計顯示，肉毒素平均治療效果維持在12個月左右。對于咬肌肥大癥復發的患者，可根據病情進行重復治療。肉毒素的毒性越大，除皺美容效果越好[4]。肉毒素可以有效阻斷神經介質的傳遞，因為它作用于運動神經末梢神經肌肉接頭處，將肉毒素注射到特定的肌肉中可以引起肌肉拉，并能抑制乙酰膽堿的釋放，防止肌肉松弛，從而達到改善面部形態的效果。肉毒素以抗原不同可以將毒素分為A、B、C、D、E、F和G七種類型，其中A型肉毒素的毒力最強，穩定性最好。A型肉毒素最初使用于痙攣性神經肌肉運動功能障礙病癥的治療，后來應用于面頸部的皺紋治療[5]。對咬肌肥大患者的治療，若選擇A型肉毒素，注射前應注意若患者患有精神病癥，有重癥無力或先天性上瞼下垂對白蛋白或肉毒桿菌過敏都不能使用A型肉毒素；若患者患有心、肝、腎、肺等重要器官疾病，或患有活動性肺結核以及結締組織病的患者都不能使用A型肉毒素[6-7]。A型肉毒素讓咬肌發生萎縮是有一定限度的，在該文中，46例患者每側的咬肌厚度治療后比治療前平均縮小了4.5 mm，值得注意的是，A型肉毒素在使用之前，必須分析患者的畸形狀態，確定患者的癥狀是咬肌肥大還是下頜角肥大。若患者出現下頜角骨質增生，且伴有輕度咬肌肥厚者，不能通過注射A型肉毒素促使面部發生改變。A型肉毒素注射治療中，一定要注意面部肌肉的位置深淺不一，動力方向復雜的現象，治療時要反復觀察、觸摸，在確保藥物注射到位后，避免注射過淺或注入腮腺，從而導致面部神經分支麻痹[8-9]。注射過程中，必須禁止局部按摩，注射之后囑咐患者短期內服用軟食。該研究中，46例患者中32例患者為A型肉毒素局部注射治療單純咬肌肥大，14例實行A型肉毒素結合下頜角骨切除術；30例患者為單次注射，16例患者為2次注射完成治療。對患者隨訪半年后，發現患者的治療效果穩定，且未出現復發現象，其短期治療效果較好。綜上所述，采用A型肉毒素注射治療咬肌肥大的特點是，對患者的損傷校小，操作簡單，效果顯著。但單純依靠A型肉毒素治療并不能取得很好的臨床效果，還需要對患者實施心理護理、完善的術前準備以及術后嚴密觀察等措施，通過全面、細致的臨床措施使患者的臨床治療取得較好效果。

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