從國外分級診療中借鑒“社區模式”

分級診療勢在必行——全球范圍來看，美國、英國、日本等國都在推進分級診療，可以說這是醫療體制改革的一個必然方向，在三醫聯動的背景下，分級診療更是串聯醫療、醫保、醫藥改革的有力主線。

美國：

轉診前，專科醫生全面掌握患者信息

首診：社區家庭醫生

美國的家庭醫生除了對患者進行初步診療，并根據需要轉診到專科醫生以外，還負責每年1—2次對受益人的體檢。通過定期的體檢和詳細的記錄，家庭醫生可以掌握受益人和家庭的健康情況。在需要轉診的時候，也可以及時讓專科醫生全面掌握患者的情況。

美國醫院的“醫聯體”

在《美國醫院和醫生組織的新合作模式以及未來發展方向》一文中，美國大型學術中心建立了醫聯體。其中大型學術中心與社區合作建立醫聯體包括兩種主要的模式。哈佛大學貝斯以色列醫院通過和社區內的醫生和醫院合作建立聯盟，把管理、臨床、科研、教學和醫生的培訓進行全面的整合，提高社區內醫生的醫療水平，達到雙贏的目的。耶魯大學附屬紐黑文醫院則利用和社區內醫生共同投資的模式進行合作，將大型學術中心優質的資源引進到社區內。患者需要進行住院或者轉診的時候，則可順利地轉診到耶魯紐黑文醫院。利用這種方式，讓大型學術中心的服務深入到社區中。

系統地建立醫聯體和分級診療、轉診制度并非可以一朝一夕完成。其中除了分級診療的政策、保險制度、轉診的模式和方法以外，還有許多必要因素，例如家庭醫生的培養、轉診診療規范等等需要完善。

英國：

每個居民都有對應

免費家庭醫生

英國通過全科醫生模式，每個居民都有對應的免費的家庭醫生從而進行分級診療，但政府開支增長過快。在此背景下，基礎醫療設施建設，包括社區醫院、耗材、器械以及全科醫生建設快速增長。信息化建設同步跟上，包括個人健康檔案，醫院間互聯，為轉診提供方便，同樣藥品流通領域也進行了配套改革。

自1965年起，英國政府為了增加醫療供給，又重新實行了允許和鼓勵私人開業、鼓勵發展私立醫療機構發展的方針。

英國初級衛生保健服務主要由開業醫師（包括全科醫生、牙科醫生、眼科醫生和藥劑師等）和開業護士提供。開業醫生與NHS（英國國家醫療服務體系）的家庭醫生協會簽訂合同，家庭醫生協會監督開業醫生的服務，并規定其費用補償標準。此外，還負責按登記的注冊人數，向他們支付酬金。

在英國，全科開業醫生承擔了絕大部分的初級衛生保健工作，每個英國居民都必須預先在一名通科醫生處登記注冊，其一旦發病時，就去找這些醫生看病，或者由這位醫生介紹去專科醫院門診治療或住院治療。在英國，約有97%的居民都有自己指定就診的全科開業醫生。每個通科開業醫生的服務顧客都有2000多人。這些醫生又被稱為“健康守門人”。

而英國公共衛生服務依據其內容，分別由中央政府機構、地方公共衛生機構及一些私營衛生機構來承擔。絕大部分衛生服務，如疾病預防、篩檢、精神衛生、老年衛生服務、家庭衛生保健、殘疾人健康保健及增進健康的其他一些內容，多由各地區及地段公共衛生機構組織實施，職業衛生服務則由企業與地方衛生部門聯合進行。

日本：

區域醫療層級式分級診療

日本的分級診療制度的運行與英國完全相反，幾乎走的是另外一條道路，兩大特點可以概括為：①沒有建立家庭醫生（或全科醫生）制度和法律強制的轉診制度，主要依靠完善區域衛生規劃；②醫療費用不再免費，而是選擇國民和政府共同承擔，加入了醫療保險的日本國民看病時只需自付30%的醫藥費（之前是20%），這樣日本國民并不需要繳納過高的保險費或消費稅、日本政府也沒有因為醫療支出過多而背上過于沉重的財政負擔。

日本目前還沒有建立家庭醫生（或全科醫生）制度和法律強制的轉診制度，主要依靠完善區域衛生規劃，強化醫療機構的功能和分工，提高基層服務能力，宣傳教育，人性化服務引導等舉措，建立分級診療制度。

衛生規劃，建立三級醫療圈

日本根據人口數量、地理環境、交通便利程度等因素，適度打破行政區劃，設定了層級明確、功能協調的三級醫療圈，促進醫療資源的適宜配置。三級醫療圈即一次（初期）醫療圈、二次醫療圈（全國約360個）、三次醫療圈（全國約50個）。一次醫療圈原則上以市町村（最低的行政層級）為單位，為居民提供便捷的門診服務。二次醫療圈根據交通狀況、人口密度、社會經濟、患者流進和流出比例等要素設立，醫院主要提供住院服務。三次醫療圈原則上以都道府縣（除北海道、長野縣有兩個以上三次醫療圈）為單位設立，區域中心醫院主要提供高精尖住院服務（如器官移植、先天性膽管閉鎖等罕見疾病、急性中毒等），除轉診外基本上沒有門診服務。

2008年日本厚生勞動省對全國336個二次醫療圈進行調查，計算二次醫療圈患者流進和流出的構成比。其中108個醫療圈為穩定型，即居住在本醫療圈但到別的醫療圈就醫的比例在20%以下，同時居住在別的醫療圈但到本醫療圈就醫的比例也在20%以下。

經濟調控，促進分級診療

由于很多工作具有公益性、服務延伸性等特征，日本通過醫療價格加算等形式激勵醫院提供這些服務，費用通過醫保、患者自負和財政補助承擔。

日本規定地域醫療支援醫院要符合14項條件，其中1項為雙向轉診率，即來院初診的患者中診所（或其他醫院）憑介紹信轉診過來的患者比例達80%以上，或向上轉診比例達到60%且向下轉診比例達到30%，或向上轉診比例達到40%且向下轉診比例達到60%。確定為地域醫療支援醫院后，將獲得相應的財政專項補助和醫療收費加算（入院第一天入院診療費加算1萬日元）。

此外，2002 年診療報酬制度調整規定，以治療急性期疾病為主的醫院同時滿足3項條件：門診患者中轉診比率占30%以上，平均住院日小于20 天，門診患者和住院患者的比例小于1.5（全國約為1.9）。符合這3項條件的醫院每床日最大可以加收2500日元（門診轉診加算1000日元，急性期入院加算1000日元，其他轉診加算50日元），再加上地域醫療支援型病院住院診療加算，每年住院患者達1萬人次的情況下，醫院就會多收入3—4 億日元。除對醫療機構的激勵措施外，日本對普通患者也有激勵約束措施，即除了急診外，患者都需要憑診所醫生的介紹信才能到上一級的醫療機構治療。如果患者跳過一次醫療圈而直接選擇二、三次醫療圈治療，除全部自費外，還需繳納一筆額外費用，一般為3000—5000日元（大醫院甚至更高，且大醫院不接受此類門診患者）。因此，日本患者一般首選私人診所或地域內的中小病院（即一次醫療圈）作為初級醫療保健機構，再由一次醫療圈內的醫療機構開出轉診文書，向上級地域醫療機構轉診。

雙向轉診有三類，縣域內就診比例高

日本的雙向轉診有三類：

一是診所間的轉診。日本很多診所的專科能力很強，診所間會在地域內進行轉診；

二是醫院與診所間的雙向轉診。一般地域醫療支援醫院和特定機能醫院都成立“病診連攜室”或“地域醫療連攜室”，通過傳真、電話、網絡等與診所間進行預約、轉診等；

三是醫療機構與養老康復機構間轉診。日本養老服務機構種類繁多、層次分明，但病人在醫院康復期后，或者養老康復后病情加重等，可以在兩級機構間轉診。日本醫療保險統計數據顯示，診療人次中縣域內就診比例相對較高（日本的縣相當于我國的省，但人口一般在400萬左右），如靜岡縣2009年國民健康保險（類似于我國城鄉居民醫保）參保人群中96.4%來自縣域內。

據了解，2010年日本公立醫院門診診療人次與住院人次比為1.94，即到公立醫院就診門診病人中約50%轉住院治療，而我國2011年二、三級醫院該比例為5%，說明我國二、三級醫院普通門診比例過高。如果按照日本的比例，我國二、三級醫院門診量可以減少80%—90%。

來源：健康報 健康界