心臟驟停的規范搶救原則

郭濤

提問：心臟驟停的搶救，不同人、不同科室采用不同藥物，有些是腎上腺素每隔2min推1mg，可達龍每4min推300mg等等，有沒有一個相對標準的規范用法呢？

解答：參考美國心臟學會（AHA）、歐洲復蘇學會（ERC）等制定的2010心肺復蘇和心血管急救指南，以及心肺復蘇2011中國專家共識，將心臟驟停搶救的規范原則歸納如下：

心臟驟停（Suddencardiacarrest，SCA）主要由4種心律引起：心室顫動（室顫）、無脈性室性心動過速（室速）、無脈性電活動和心室停搏。盡早實施高質量心肺復蘇（Cardiopulmonaryresuscitation，CPR）、盡早除顫是搶救的關鍵。

致SCA心律失常的處理

（1）室顫/無脈性室速搶救

應立即胸外按壓并應用除顫器給予電擊1次，能量雙相波為200J，單相波為360J。電擊后繼續胸外按壓2min，再檢查心律，如需要可再次電擊。如電擊后室顫終止，但稍后又復發，可按前次能量再次電擊。治療室顫/無脈性室速期間，醫務人員必須保證CPR的其他操作如胸外按壓與人工通氣和電除顫之間的有效協調。在準備除顫器時不要停止CPR的操作。

當至少1次除顫和2minCPR后室顫/無脈性室速仍持續時，可給予腎上腺素或血管加壓素。當室顫/無脈性室速對CPR、除顫和血管活性藥均無反應時，可給予胺碘酮。如無胺碘酮，可給予利多卡因。

（2）無脈性電活動/心室停搏搶救

應立即進行CPR2min，再重新檢查心律，觀察心律有無變化，如無變化繼續循環進行CPR。一旦有應用搶救藥物的條件時，應給予腎上腺素或血管加壓素，不推薦使用阿托品。

SCA的常用藥物

SCA期間藥物治療的主要目的是促進自主心律的恢復和維持。

（1）腎上腺素

主要作用為激動α腎上腺素能受體，提高CPR期間的冠狀動脈和腦灌注壓。在高級心肺復蘇期間，在至少2minCPR和1次電除顫后每3—5min應用腎上腺素1mg，經靜脈或骨髓腔注射。多項臨床研究顯示，心臟驟停患者應用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的。遞增腎上腺素劑量的方法不能提高患者存活率。

（2）血管加壓素

血管加壓素與腎上腺素相比在預后上無差異。可經靜脈或骨髓腔應用1次40U血管加壓素替代第1或第2次劑量的腎上腺素。

（3）胺碘酮和利多卡因

用于對CPR、除顫和血管活性藥治療無反應的室顫或無脈性室速。與安慰劑或利多卡因相比，胺碘酮能增加將患者送至醫院進一步搶救的機會和比例。

胺碘酮首劑為300mg（或5mg/kg）經靜脈或經骨髓腔內注射，用20ml5%葡萄糖溶液稀釋后快速推注，隨后電除顫1次，如仍未轉復，可于10—15min后再應用150mg，如需要可以重復6—8次。在首個24h內使用維持劑量，開始6h內1mg/min，后18h為0.5mg/min，總量不超過2.0—2.2g。

如無胺碘酮，可使用利多卡因，初始劑量為1.0—1.5mg/kg靜脈注射，如室顫/無脈性室速持續，每隔5—10min后可再用0.50—0.75mg/kg靜脈注射，直到最大量為3mg/kg。藥物應用不應干擾CPR和電除顫的進行。

（4）碳酸氫鈉和溶栓治療

對SCA患者，不常規使用碳酸氫鈉和溶栓治療。用適當的有氧通氣恢復氧含量，用高質量的胸外按壓維持組織灌注和心排出量，盡快恢復自主循環，是SCA期間恢復酸堿平衡的主要方法。當代謝性酸中毒是SCA病因等特殊情況下，可以使用碳酸氫鈉。溶栓治療增加顱內出血風險，但懷疑或確定肺栓塞是SCA病因時，可考慮經驗性溶栓治療。

經CPR恢復自主循環，心電圖等提示ST段抬高急性心肌梗死證據，應考慮冠脈介入診治，不具備條件者可以溶栓治療作為替代方案。

（5）阿托品

2010指南建議阿托品不再作為無脈性心電活動或心室停搏時的常規治療藥物。阿托品是癥狀性竇性心動過緩/房室結水平傳導阻滯或竇性停搏患者等待經皮或經靜脈起搏器治療時的臨時治療措施。成人靜脈給藥首劑為0.5mg，每3—5min可重復給藥1次，總劑量為3mg。

病因治療

應針對各種導致SCA病因如低血容量、低氧血癥、任何病因的酸中毒、高鉀/低鉀血癥、嚴重的低體溫、中毒、心臟壓塞、張力性氣胸及冠狀動脈栓塞或肺栓塞等進行治療。

來源：中國心血管雜志