“鎮(zhèn)江、三明模式”的基層醫(yī)療改革從新醫(yī)改中看社區(qū)醫(yī)院“變身”

鎮(zhèn)江醫(yī)改：向下沉

無論發(fā)端于1994年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革，還是肇始于2009年的公立醫(yī)院改革，鎮(zhèn)江兩輪醫(yī)改的“魂”一以貫之——從百姓健康需求出發(fā)，整體設計醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革方案。

鎮(zhèn)江醫(yī)改“眼睛向下”，給中國人民大學醫(yī)改研究中心主任王虎峰留下深刻印象。他說，有些地方醫(yī)改進入誤區(qū)，一門心思新建擴建大醫(yī)院，結果，患者更加留戀大醫(yī)院，“看病難、看病貴”更嚴重了。而鎮(zhèn)江眼光長遠，從一開始就集中財力物力，做優(yōu)基層醫(yī)衛(wèi)機構，做實大醫(yī)院和基層的分工協(xié)作機制，強基固本，提升能力，吸引患者分級醫(yī)療。

近幾年，鎮(zhèn)江各級政府拿出10多個億，用于318個村衛(wèi)生室和30多個社區(qū)服務中心的標準化建設。

2009年，鎮(zhèn)江成立了兩大醫(yī)療集團，成為全國醫(yī)聯(lián)體的摹本——以市一院為核心，整合市二院、四院和新區(qū)醫(yī)院，吸納10家社區(qū)衛(wèi)生機構，成立康復醫(yī)療集團；以江蘇大學附屬醫(yī)院為核心，整合市三院、中醫(yī)院、解放軍359醫(yī)院，吸納5家社區(qū)衛(wèi)生機構，成立江濱醫(yī)療集團。

在黎明社區(qū)衛(wèi)生服務中心，“鎮(zhèn)江一院神經(jīng)內(nèi)科康復病房”牌子很醒目。中心主任欒立敏說，神經(jīng)內(nèi)科長期“一床難求”，科里便下派3名專家和護士長同我們聯(lián)辦病房，分流康復患者。目前，36張康復病床供不應求。患者方開翔告訴記者，這里護理水平和病房硬件不比市一院差，“但因為是社區(qū)，報銷比例卻高出40%，達到90%，劃算！”

患者和醫(yī)療資源下沉，社區(qū)和大醫(yī)院雙贏。全市社區(qū)門診量每年以10%速度遞增，大醫(yī)院就醫(yī)結構和醫(yī)療成本也隨之優(yōu)化。而大醫(yī)院每派一名醫(yī)生坐診社區(qū)，還能拿到8萬元財政補貼，下派醫(yī)生也獲得優(yōu)先晉升職稱的條件。

在農(nóng)村，則以縣人民醫(yī)院為龍頭，構建與46個鎮(zhèn)醫(yī)院和村衛(wèi)生室一體化診療的健康服務體系。“以前農(nóng)民拍片子都到市里。去年我們成立了覆蓋全市的‘3個中心，即臨床檢驗、醫(yī)學影像和消毒供應中心。現(xiàn)在，鎮(zhèn)醫(yī)院拍好片子，幾秒鐘就傳輸?shù)绞杏跋裰行模屴r(nóng)民一步跨進網(wǎng)絡醫(yī)療時代。”揚中市人民醫(yī)院院長朱春陽說。

此外，今年揚中市全面推進鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務。去年4月份以來，揚中市選擇14個基礎較好的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站），啟動鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務試點工作。截至2014年底，全市累計簽約3231人次，免除居民一般診療費自付部分2142元，在已享受門診報銷比例的基礎上，再次累計報銷慢病藥品費用56632元。該市的具體做法是：

衛(wèi)生、財政、物價、醫(yī)保等部門聯(lián)合出臺了《揚中市鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務工作實施方案》，成立了以分管副市長為組長，相關部門、各鎮(zhèn)街區(qū)負責人組成的領導小組，并將簽約服務工作納入到單位目標管理考核。市衛(wèi)生局黨委建立了掛鉤聯(lián)系制度，每位局領導聯(lián)系1-2個簽約試點村衛(wèi)生室。

出臺了《揚中市鄉(xiāng)村醫(yī)生“務實進修”培訓方案（試行）》，依托市人民醫(yī)院、中醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機構對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行面對面、一對一、手把手地帶教培訓。

主要通過以下幾種途徑開展簽約服務：一是通過65歲以上老年人免費體檢、婦女病篩查、企事業(yè)單位職工體檢等進行集中簽約；二是通過村衛(wèi)生室門診點對點簽約；三是通過上門服務入戶簽約。簽約重點人群為老年人、高血壓、糖尿病患者、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、精神病患者等。

衛(wèi)生部門會同財政部門，將簽約服務工作開展情況列入每兩個月一次的績效考核，考核內(nèi)容包括村衛(wèi)生室日常管理、鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務質(zhì)量和簽約對象滿意度等，考核結果直接與公共衛(wèi)生經(jīng)費補助、機構評先、負責人任期考核掛鉤。

三明醫(yī)改：基層

醫(yī)療機構告別“大鍋飯”

福建省三明市雖然不是醫(yī)改試點城市，但它卻走在了醫(yī)改的前列，猶如一匹脫韁的黑馬。

該市公立醫(yī)院的改革有很多值得學習的地方，從2012年開始，三明市積極推行院長年薪制、三保經(jīng)辦合一、藥品零差率銷售等措施。2014年出臺了19份醫(yī)改相關文件，分別對考評機制、分配機制等政策進行調(diào)整。三明市在全市22家二級以上公立醫(yī)院實行院長和醫(yī)生（技師、臨床藥師）年薪制，并對院長年薪制進行核定試行、調(diào)整、兌現(xiàn)及修訂等，更加突出體現(xiàn)公益性辦院方向的指標。

梁仕勤是第一批拿院長年薪的人。“去年年薪拿到了21萬多元，縣委書記一年才掙7萬多元，我們的工資比當?shù)厣鐣骄べY高出好幾倍。”

院長和醫(yī)生（技師、臨床藥師）年薪制是三明醫(yī)改的“明星產(chǎn)品”，在設計過程中，三明市提出醫(yī)生收入要達到當?shù)厣鐣骄杖氲?倍以上，引發(fā)業(yè)內(nèi)極大關注。

去年5月20日，三明市政府發(fā)布《關于深化醫(yī)療衛(wèi)生機構第二輪改革的通知》，參照三明市公立醫(yī)院改革的做法，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行定崗定編不定人和工資總額控制、人事自主、分配自主、管理自主的改革。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是保護居民健康的網(wǎng)底。但這個網(wǎng)底存在很多問題。比如分配機制不合理，獎勵績效工資每月差異僅一兩百元，不足以調(diào)動醫(yī)護人員的積極性。醫(yī)技人員缺編40%左右，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有2名全科醫(yī)生，醫(yī)技人員基本為零，個別衛(wèi)生院2007年配發(fā)的200毫安X線機、B超機等設備，因沒人會用都沒有拆封。

此輪基層醫(yī)療衛(wèi)生機構改革，三明市把打破大鍋飯的分配機制作為切入點，大幅拉開收入差距，調(diào)動全體醫(yī)務人員的積極性。典型的做法之一就是將公立醫(yī)院院長年薪制擴展到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的負責人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長也開始拿年薪——考核合格的，按全院平均年薪的3倍發(fā)放年薪；考核不合格的，按全員平均年薪兌現(xiàn)年薪。連續(xù)兩年考核低于60分的，予以免職。院長（主任）年薪從醫(yī)院工資總額中發(fā)放，不再由財政另外核撥。

新規(guī)定還賦予基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的院長（主任）更多的收入分配權，除院長本人的年薪外，其他人員的薪酬在工資總額范圍內(nèi)由院長自主分配，實行同工同酬制度，所有入編和不入編人員，全部實行聘用制和崗位管理，以崗定薪、按勞取酬。

此外，三明市實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合執(zhí)行統(tǒng)一的用藥目錄、診療目錄、服務標準，實現(xiàn)“三統(tǒng)一”，這是打開分級診療通道的措施之一。無論是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，還是在縣級以上公立醫(yī)院，干部、職工、居民和農(nóng)民都能在用藥、診療等享受一樣的服務。這樣，他們才有可能愿意到社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。

來源：新華日報