骨折風(fēng)險(xiǎn)知多少FRAX工具你可“造”

骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)為骨骼密度和骨骼質(zhì)量降低，致使骨骼強(qiáng)度下降，骨折危險(xiǎn)性增加，尤其是椎骨、腕骨、髖骨、骨盆和上肢骨。隨著人類長(zhǎng)壽和老齡社會(huì)的到來，骨質(zhì)疏松癥已成為老年人群常見的慢性病。骨質(zhì)疏松癥和相關(guān)的骨折是老年人病死和病殘的主要原因。預(yù)防骨折無疑是骨質(zhì)疏松防治策略的最重要、最核心的目標(biāo)。2007 年，世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦了一種骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的新工具——FRAX，用以評(píng)估臨床上哪些患者更需要接受骨質(zhì)疏松診斷和治療。

簡(jiǎn)介

FRAX 是一種利用臨床危險(xiǎn)因素來評(píng)估每位個(gè)體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的軟件工具。

該軟件可以根據(jù)股骨頸骨密度 （BMD） 和骨折危險(xiǎn)因子情況，通過一系列大樣本循證醫(yī)學(xué)原始數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)出某位患者 10 年內(nèi)發(fā)生骨折的可能性，這種骨折部位包括髖部骨折百分率，也能計(jì)算出全身主要部位骨折的百分率。該軟件可在互聯(lián)網(wǎng)上直接訪問。其中，主要部位骨折定義為脊柱、髖部、前臂及肱骨骨折。

使用方法在電腦上直接訪問 http：//www.shef.ac.uk/FRAX或者中文版：http：//www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx？country=2也可通過IPHONE手機(jī)APP STORE下載FRAX應(yīng)用，錄入患者的性別、年齡、身高和體重。

還有WHO所認(rèn)可的7個(gè)骨折危險(xiǎn)因素：是否有既往低能量骨折史、是否父母有髖部骨折史、是否目前依然吸煙、是否長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素類藥物、是否有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、是否有其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因素、是否每日飲酒超過3個(gè)單位。若希望測(cè)定骨密度，則需要提供股骨頸骨密度的T值。

適用人群：無骨折史但伴隨低骨量的人群（T值> -2.5），因臨床難以作出治療決策，使用 FRAX 工具，可以方便快捷地計(jì)算出每位個(gè)體發(fā)生骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，為制定治療策略提供依據(jù)。適用人群為 40-90 歲男女，<40 歲和>90 歲的個(gè)體可分別按 40 歲或 90 歲計(jì)算。

不適用人群臨床上已確診骨質(zhì)疏松，即骨密度（T值）低于 -2.5，或已發(fā)生了脆性骨折，本應(yīng)及時(shí)開始抗骨質(zhì)疏松治療，不必再用 FRAX 評(píng)估。

臨床價(jià)值

已有文獻(xiàn)證實(shí) FRAX 對(duì)于患者 10 年內(nèi)骨折發(fā)生概率的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確可靠，當(dāng)骨折風(fēng)險(xiǎn)高于一定閾值時(shí)，給予抗骨質(zhì)疏松干預(yù)來降低骨折發(fā)生。

英國(guó)的Kanis教授使用 FRAX 評(píng)估了近4萬例英國(guó)老年人，樣本年齡在50-84歲之間，其中17466例進(jìn)行了股骨頸BMD測(cè)量。該研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)RAX 能夠被利用來評(píng)估患者未來10年的骨折可能性。西班牙學(xué)者對(duì)65歲以上的5201名西班牙婦女進(jìn)行了為期3年的前瞻性研究，比較三年內(nèi) FRAX 骨折預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀察值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)50名婦女（0.96%）發(fā)生了髖部骨折，201名（3.81%）婦女出現(xiàn)了主要部位骨折（髖部、前臂或肱骨），F(xiàn)RAX 預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀察值之比在髖部骨折和主要部位骨折分別為1.10和0.66。相對(duì)而言，F(xiàn)RAX工具對(duì)主要部位骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值偏低。

優(yōu)點(diǎn)

該工具的數(shù)據(jù)來源于前瞻性的大樣本多中心的研究，是世界范圍內(nèi)人群基礎(chǔ)上的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果。使用方法簡(jiǎn)單方便，可以通過網(wǎng)絡(luò)、IPHONE 手機(jī)、紙質(zhì)圖表等多種途徑使用。

在使用時(shí)可以同時(shí)合用或不合用骨密度BMD的測(cè)量值，因此，缺乏骨密度檢查儀器的地區(qū)和機(jī)構(gòu)仍可使用該工具評(píng)估患者骨折風(fēng)險(xiǎn)。目前已經(jīng)衍生出適用于30多個(gè)國(guó)家或地區(qū)的不同版本FRAX，可以根據(jù)新的骨折發(fā)生率和死亡率進(jìn)行修正，通過該工具可以形成新的骨質(zhì)疏松診療指南，指導(dǎo)新藥物研發(fā)，也可進(jìn)行藥效經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。

不足之處：

1、未能考慮地區(qū)、人種的差異

FRAX中骨折相關(guān)危險(xiǎn)因素的確定基于來自全球包括北美、歐洲、亞洲、澳洲等多個(gè)獨(dú)立大樣本前瞻性人群研究的原始資料和大樣本薈萃分析，因此具有共性，也就是說這些因素對(duì)骨折的影響不限于國(guó)家、地區(qū)、人種、性別等因素。

但FRAX的計(jì)算模型中還需要納入相應(yīng)國(guó)家人群骨折發(fā)生率和人群死亡率的流行病學(xué)資料，由于流行病學(xué)數(shù)據(jù)有限，不是所有地區(qū)均能應(yīng)用。世界衛(wèi)生組織建議對(duì)于尚無本國(guó)資料的國(guó)家，可以參考納入鄰近國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的 FRAX 工具來獲得相對(duì)有價(jià)值的結(jié)果。

2、未能納入其他與骨折相關(guān)其他因素

除了在FRAX中涉及的七個(gè)骨折危險(xiǎn)因素外，還有一些其他因素也與骨折關(guān)系密切。比如跌倒，大多數(shù)老年人的骨折發(fā)生在跌倒后，跌倒是導(dǎo)致發(fā)生骨折的直接因素，但是統(tǒng)計(jì)跌倒因素的報(bào)告形式不一致、難以標(biāo)準(zhǔn)化等原因，未見跌倒作為危險(xiǎn)因素而納入。但實(shí)際中，避免跌倒的確是預(yù)防骨折的有效措施。

除此之外，癌癥、糖尿病、骨性關(guān)節(jié)炎以及某些會(huì)造成骨質(zhì)流失的藥物（如降低乳腺癌復(fù)發(fā)的芳香化酶抑制劑）也會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，在未考慮上述因素的情況下使用FRAX評(píng)估會(huì)低估骨折風(fēng)險(xiǎn)。

3、干涉閾值不通用

FRAX只是根據(jù)前瞻性的數(shù)據(jù)分析計(jì)算出個(gè)體的骨折風(fēng)險(xiǎn)，但并未對(duì)預(yù)防性治療的閾值提出通用的建議數(shù)值。美國(guó)制定的FRAX評(píng)估治療閾值是10年髖部骨折概率高于3%，歐洲的一些國(guó)家的治療閾值是10年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)大于5-7%。

國(guó)內(nèi)學(xué)者提出，新疆地區(qū)居民的干預(yù)閾值建議6%。閾值越低，預(yù)防干預(yù)越早，骨折事件發(fā)生率會(huì)越低，但必然會(huì)提高醫(yī)療成本。

如何確定干涉治療閾值或許需要根據(jù)各個(gè)國(guó)家地區(qū)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)實(shí)際情況自行制定。

4、其他未包含其他的骨量測(cè)量方法

如超聲法或腰椎的BMD，也未能按照新的研究資訊及時(shí)更新，不同醫(yī)生對(duì)患者骨質(zhì)疏松的診療判斷會(huì)略有差異。

小結(jié)

盡管有其局限性，但是WHO推薦的FRAX工具價(jià)值仍不可否認(rèn)。WHO在推廣使用這個(gè)評(píng)估工具的同時(shí)，也在不斷更新、加深研究。

目前的主流觀點(diǎn)還是承認(rèn)FRAX在預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折時(shí)更具科學(xué)性和普遍性。如果FRAX聯(lián)合BMD一起評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，則結(jié)果將更具有參考價(jià)值。

我們應(yīng)該清楚，沒有任何一個(gè)工具可以完美到既能準(zhǔn)確識(shí)別即將發(fā)生脆性骨折的人群，又能避免對(duì)無骨折風(fēng)險(xiǎn)的人群進(jìn)行治療。了解和使用FRAX工具對(duì)于評(píng)估普通人群的骨折風(fēng)險(xiǎn)仍具有重要意義。最重要的一點(diǎn)，F(xiàn)RAX工具在電腦端使用是免費(fèi)的，但在APP STORE上的價(jià)格是￥40元，土豪們不妨下載試用一下。

來源：丁香園