分級診療，大醫院的“地雷”？

白宣嬌

去年，鄭州大學第一附屬醫院（以下簡稱“鄭附一”）以萬張床位的驚人數量成為了“超級醫院”。

雖然在媒體的采訪中，鄭附一的院長提出了諸多“為河南百姓著想”的觀點，并且坦然面對分級診療的問題，“下面的醫院看不了病，患者還得往上跑”（注：鄭附一的報銷比例為40%左右）；但值得慶幸的是，目前國內還沒有哪個院長敢以自家床位數量來論自家的醫療質量；不幸的是，鄭附一這種“超級醫院”的發展模式，近幾年卻吸引了國內一部分“雄心勃勃”的三甲醫院前去“求取真經”。

同樣的，這些“虛心求教”的醫院大多采取了迅速增加床位的方式來“提升質量”，比如在某省，一個GDP排名倒數第一的城市，其市立醫院院長從鄭附一“取經”歸來后，短短一年多的時間里，該院床位數暴增數倍，以壓倒性優勢躍升至該省第一，令省內其他以學術、技術著稱的老牌三甲醫院瞠目結舌。而這種“飛躍”的背后，卻是醫務人員不斷流失的事實，過勞死的過勞死，調走的調走，辭職的辭職。

與其說那些大醫院的院長都偏好畸形發展，倒不如說分級診療體系的本質是徹底“端走”既得利益群體的“蛋糕”。而這場博弈，牽涉的已經不僅僅是哪家醫院或哪一級醫院的興衰榮辱起落沉浮了。

如果分級診療真正得以構建，國內大醫院還要考慮過度建設的話，得考慮將來如何支撐，如何保證門診病源。

開展分級診療是深化醫改的重要內容之一，很多地方都有試點，但效果并不盡如人意。2014年11月28日，在由健康界傳媒和中航工業醫院協會聯合主辦的第三屆中國企業醫院峰會上，與會嘉賓就“誰來構建分級診療體系、如何構建”等焦點話題進行了討論。

江蘇省蘇北人民醫院院長王靜成表示，分級診療在國外有成熟的經驗，公立醫院也盼望實施分級診療，這樣合理分流患者之后，公立醫院的門診不會那么忙，住院也不會那么擁擠。

目前，各地大多由衛生部門在推動分級診療。對此，江蘇省鎮江市第一人民醫院院長朱夫認為，醫保部門和患者之間有契約關系，醫保部門可以規定患者到哪里去消費，由醫保部門主導分級診療更合適，而不是讓衛生部門去做。“目前最大的問題是，沒有明確誰來規定‘患者首診在社區。”朱夫坦言，衛生部門沒有權力規定“患者首診去社區”，只有醫保部門有這樣的權力，醫保部門卻不愿意承擔這個責任。

而上述問題關系到分級診療是否能真正開展。朱夫指出，人民群眾已經習慣就診自由，如果“首診在社區”落實不了，即使把基層醫療機構建立得再好，患者還會流失，衛生行政部門也會很難推動分級診療。

如果分級診療真正得以構建，廣東省東莞臺心醫院院長許宏基提醒，國內大醫院院長還要考慮醫院過度建設的話，將來如何支撐，如何保證門診病源。

分級診療應上升到法律層面

“我同意朱夫院長的觀點。構建分級診療是一項系統工程，應該上升到法律層面，用法律的手段固定下來。”王靜成表示，“分級診療的有些問題不是醫院院長坐下討論就能夠解決的，涉及到很多系統工程，包括支付體系、基層人才培養等。”

把分級診療納入法律層面，中國也有這方面的考慮。2014年11月5日，在國家衛生計生委召開的例行新聞發布會上，國家衛生計生委法制司副司長趙寧透露，在即將出臺的《基本醫療衛生法》當中，會用法律手段把分級診療規定下來。

把時間還給醫生做領頭羊

真正的分級診療應該達到“大醫院醫生可以拒絕看普通病、常見病，專心攻克疑難雜癥”的標準。南京同仁醫院院長于振坤舉例，“在美國，我的一位家屬大便出血，我就給美國專門研究大腸癌的專家打電話預約就診。那位專家的秘書說，如果患者不是大腸癌，是不可以掛號預約的。”

“這就是分級診療。”于振坤強調，像北京同仁醫院有的醫生一天最高能做126臺白內障手術，大約平均是2分鐘一臺，“這么簡單的手術還需要在同仁醫院做嗎”？

于振坤指出，目前中國的醫保處于低水平廣覆蓋的階段。中國醫生應該把有限的時間用在促進醫療發展。如果大醫院的一位醫生天天看感冒，肯定做不了領頭羊。

大醫院要考慮

如何不被“搞垮”

“將來如果國內醫改非常成功，分級診療秩序得以建立，院長要考慮醫院過度建設的話，將來如何支撐，如何保證門診病源。”廣東省東莞臺心醫院院長許宏基提醒道。

許宏基之所以這樣提醒，是源于中國臺灣的經驗教訓。他稱，事實上，中國臺灣在分級診療方面做得很失敗。雖然在中國臺灣，一級醫院、二級醫院、三級醫院的掛號費分別是20元、50元、100元，但由于有覆蓋全民的建保系統，患者最終個人支付的掛號費并無多大區別。所以，“臺大醫院每天都在看病情較輕的患者，學術水平停滯不前，甚至倒退。”許宏基說，每一個大醫院要看大量的患者，還有什么時間來做研究。

許宏基還提醒說，中國臺灣健保建立10多年后，產生了一個非常嚴酷的事實：在健保以前，中國臺灣有900多家醫院，而現在剩下不到400家，也就是說中小型的、績效不是特別好的醫院都倒閉了。“目前中國臺灣有1萬多家診所，而只有2300多萬的人口。中國臺灣9成的疾病都是在診所解決。因為臺灣民眾沒有錢，沒錢的時候就會斤斤計較。中國大陸的院長還要考慮到這點。”

另外，許宏基指出，如果大陸的醫保制度將來發生改變，整個市場生態會跟著變化。“如果大陸用了總額預付，就把醫院框定了。對于國內那種12000張床位的大醫院，需要想想將來怎么辦。”

來源：健康界

編 后

去年底，《官員專家解析分級診療落地難，句句戳中痛點》、《國家衛計委官員：建成分級診療框架至少需十年》等幾篇報道引起各界不少議論；熱議歸熱議，議論完了再看現狀，外甥打燈籠——照舅（照舊），患者還是一窩蜂地往大醫院、三甲醫院扎堆，分級診療體系所包含的基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動等四個方面依舊是個“美麗的傳說”。

分級診療光靠調整醫保額度是沒用的，在性命攸關的問題上，患者會毫不猶豫往大醫院跑，哪怕是蒼蠅踢一腳蚊子叮一口的小問題，絕大多數人還是會選擇去大醫院，“衛生院的醫生不靠譜啊，他要是水平高，怎么進不了大醫院？”由此可見，分級診療需要調整、糾正、“大動作”的部分還有很多，其中最核心的問題是強基層，大幅提升基層的醫療服務水平，打鐵還需自身硬啊！