分級診療不應(yīng)是“分級”，而應(yīng)是“分工分類”

分級診療的思路，是典型的計劃經(jīng)濟遺留下來的傳統(tǒng)做法，準確地講，是以公有制為主體或者公有制大一統(tǒng)的計劃經(jīng)濟的做法。這個話其實是廢話，計劃經(jīng)濟必須以公有制為主體，不以公有制為主體是無法建計劃經(jīng)濟的。

分級，是一種典型的行政等級制做法。社區(qū)，名字就很典型，叫“基層”，我們沒好意思叫“底層”，但老百姓和醫(yī)生都明白，社區(qū)就是底層，醫(yī)院是高層。不管是從資源、職稱、工資標準、設(shè)備配置、包括現(xiàn)在很有意思的配置藥品、定價，都是越往高層越高。人往高處走是人性。當(dāng)我們依然保持分級、分行政等級思路的時候，優(yōu)秀醫(yī)生永遠不會去基層。優(yōu)秀醫(yī)生不去基層，患者不會去基層。所以，前邊說要患者怎么辦、勸患者怎么辦，沒有用的。包括醫(yī)保對在基層首診的患者提高報銷比例，或者在基層給報銷、去三甲醫(yī)院不給報銷的做法，效果不大。

我們不講城鎮(zhèn)職工的情況（中高收入人群），就講新農(nóng)合。新農(nóng)合在在縣內(nèi)住院醫(yī)保報銷70%，出縣降低到20%，就算如此，收入最低的農(nóng)民還大量涌入三甲醫(yī)院，涌向北京。我就自費了，你還能怎么著？還能把我綁回去？不可能的。醫(yī)生去基層？醫(yī)生在三甲醫(yī)院能評主任，一年拿30萬，讓我去基層誰去？毛澤東是最強勢的領(lǐng)導(dǎo)，當(dāng)年號召醫(yī)生去農(nóng)村，又怎樣呢？像他這樣幾千年出一個的人都沒有把好醫(yī)生趕到基層去，其他人怎么能做得到？

其實，前面北京方莊社區(qū)的吳浩主任提到的一點很重要，我認為這是正確的思路，不是分級診療，而是分工分類。社區(qū)的大夫、家庭醫(yī)生，通過形成長期固定關(guān)系，服務(wù)一個小范圍人群，看的是常見病、多發(fā)病。發(fā)病率高的不一定是技術(shù)弱的。四分之一、十分之一、百分之一的發(fā)病率，社區(qū)大夫一輩子就服務(wù)這三千患者，這樣的病我看得非常好。所以為什么當(dāng)年赤腳醫(yī)生培養(yǎng)三個月、六個月，就能把村子里的人打發(fā)得不錯，因為高發(fā)病率的病遇到很多，就是擅長。對于十萬分之一的發(fā)病率，整個北京2000萬人，一年才200個患者，這樣的病社區(qū)大夫一輩子可能也遇不上一個，怎么辦，這就是專科醫(yī)院要做的事。北京一家專科醫(yī)院一年有200個這樣的患者，兩三個專家來看，這方面就比社區(qū)大夫強。這是分工分類問題。在做康復(fù)、老年護理方面，康復(fù)院就比三甲醫(yī)院強。三甲醫(yī)院在國外，其實應(yīng)該叫急診醫(yī)院，就是短期住院的。

包括現(xiàn)在全科醫(yī)生的培養(yǎng)，如果現(xiàn)行制度不改，即使提出了“5+3”培訓(xùn)方案（5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)），我相信，這樣培養(yǎng)出來的全科醫(yī)生還是去高層。人往高處走嘛。恰恰是越標準化了，流動越容易。一個村醫(yī)，農(nóng)民很認，但是他沒有學(xué)歷，沒有城鎮(zhèn)戶口，甚至沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，就流不到城里來，就能扎根村里，你把他的學(xué)歷打造成全國通行通認，他就去城里。在村里服務(wù)兩千老弱病殘和進城里服務(wù)流動人口相比，支付能力比較下來還是流動人口強。所以我想，分級的想法恐怕是有問題的。