建立分級診療：醫聯體是南轅北轍之道

朱恒鵬

實現分級診療的關鍵在于不再以行政等級制配置醫療資源，而非加強政府管控之手。

2014年末，習近平總書記前往鎮江視察時說了這樣一句話，一些大醫院始終處于“戰時狀態”的狀況需要改觀。新醫改啟動至今已經第七個年頭，但因患者在大醫院高度擁堵造成的看病難、看病貴卻絲毫不見緩解，反而有所加劇，習總書記所指出的，正是這一輪醫療衛生體制改革最亟需解決的問題。

相關職能部門亦對此有所動作，但迄今為止，無論是衛生部門通過行政手段強組醫聯體，還是醫保部門在不同級別醫療機構間區別補償比例，都難見實效。就像高端人才總是在大城市集聚一樣，優質資源總是聚集在行業內環境最優渥的地方，而我國的醫療衛生體系在行政等級制下運行了六十余年，好醫生被大醫院虹吸也是理所當然，由此，患者跟隨而去自然是理性選擇。

因此，實現分級診療的關鍵在于不再以行政等級制配置醫療資源，而非加強政府管控之手——體制內行政權力越大，則行政等級越高處資源越多，進一步增加對好醫生的吸引力，這無疑與改革方向背道而馳。

我們一些三甲公立醫院難能可貴地在做醫聯體和分級診療的探索，也難等可貴地取得了一些成績。長期以來，有一點讓人感觸很深，公立醫院一定程度上“比較聽話”：政府讓他干，他就去干了。這點很像衛生部門長期以來要求高等級醫院對基層的幫扶，一直在做，三甲醫院一直作為國有單位在貢獻力量，這是一種學雷鋒的行為。做醫聯體對三甲醫院來說有多少利益，我個人很懷疑。也因此，長期以來醫聯體沒有形成有效的機制，效果也沒有最初設計的理想。可以看出，僅僅靠學雷鋒是不行的。

政府要求高等級醫院做醫聯體，幫扶基層，這一過程體現了三級醫院在承擔政府的任務，作為一個公家人、國有單位、黨的干部，積極承擔政府的任務。但是效果沒有達到理想的格局，體現了我們的政府部門做這類事的思路：政府要求你做什么，要求醫院做什么比如做醫聯體，要求患者做什么比如患者應該首診在社區！這是一種命令思維，有人說計劃經濟思維就是命令思維。事實上政府應該換一個思考角度，考慮一下醫院想做什么，醫生想做什么，患者想做什么？所有這些分級診療的做法，體現政府主導的思路：政府希望、政府要求、政府推行。

醫聯體中，其中一個很重要的做法，是派三甲醫院的專家去基層坐診。但是我個人對這個做法很有懷疑，如果分級診療僅僅是三級醫院醫生定期去基層坐診就能形成分級診療的話，我真的懷疑。

實際上，如果大的醫療體制沒改，現行的醫療模式是最方便、效率最高的。一個專家在朝陽醫院坐診，一周看五天門診，上午下午各四個小時，患者排隊來找他，少則看60個，多則看160個，這樣診療人次最大；如果這個專家周一、周二、周三分別去不同社區，就北京的交通狀況，每天耗在路上兩個小時，能看的患者更少。我的意思是說，分級診療的形成，不是簡單地依靠現有的優質醫療資源下沉到基層能夠實現的。

就像我剛剛說的，即便把三甲醫院的門診砍掉，不讓三甲醫院醫生看普通門診，把三甲醫院醫生分散到社區去，還是這樣的醫生，還是這樣的服務模式，還是一個專家坐在那里坐診，患者排隊看他的病，是不是一定就方便了老百姓？我們去朝陽醫院，奔著一個專家去，一天160個號，160個患者排隊；如果專家到社區去，可能這個社區的老百姓方便了，其他社區呢？是不是也要去看？

我知道新醫改提出來的時候就強調分級診療，但今年領導好像突然意識到，醫改四年下來，分級診療不但沒有形成，沒進步，反而退步了。我們現在看到的數據都是，別說住院，普通的門急診都是三級醫院份額在上升，醫保資金被三級醫院虹吸。所以，今年上下一致都在喊建分級診療體系，那么明年這肯定是工作重點。但如果基本思路沒有理清，恐怕今年的格局改不了，還是三級醫院人滿為患。