能當醫生不當院長

林本丹

多年前，我在德國德累斯頓州立（公立）醫院進修。一次，我跟著負責帶我的顧問醫生Dr.Weber準備去做手術，路經病房走廊碰到一中年人，Dr.Weber沖他點了頭，并介紹：這是來自中國的林教授，來德國進行學術交流訪問。這中年人立刻很熱情地歡迎我，并自我介紹他是這里的院長。我一聽是院長，敬仰之情油然而生，趕緊對他的歡迎表示感謝。然而，分手后Dr.Weber卻對我說：“我們不用去理他，他不是醫生，他只是個院長，只負責管理醫院一些財務收支之類的活。”我一聽傻了眼，心想院長不應該是一個醫院的權威、醫院個個都怕他敬畏他的人嗎？但從Weber的口氣可以聽出：在他眼里，醫院醫生才是最了不起的，而院長充其量就是一個管理者，負責管理醫院的正常運作和財務狀況。

后來我才逐漸了解到，西方的醫院管理和中國截然不同：公立醫院由政府出資建設、購買設備儀器和雇用醫生護士，同時聘請一位衛生管理專業的人當院長（相當于CEO），由院長組閣形成醫院管理團隊。政府根據醫院配置的人員床位數，按比例下達指標給院長，如每年必須治療多少病人，完成多少手術等。院長根據政府下達的任務來管理運作這個醫院。在這種模式下，醫生是自由職業者，他和政府簽訂每月或每周在公立醫院完成多少工作量，賺多少錢，其他時間醫生可以有自己的診所，也可去其他私立醫院上班。假設他已經完成約定的醫療任務，院長根本管不了他。醫生的資歷職稱認定，那是行業協會的事，和院長也無關系；醫生的道德規范，多數是交由市場去評判，還有就是保險公司會盯著，當然醫院管理部門也會監管。至于病人費用的支付，政府是用購買服務的方式來資助病人的醫療費用：政府將錢打入保險公司（多數是私營保險公司），由保險公司和醫院之間發生費用關系。至于藥價，也是由醫院—保險—醫藥公司共同確定，市場起了很大調節作用。這么多年來，我又訪問了多家美國和澳洲的醫院。可以說，西方的醫療運作方式基本是遵循以上原則。

回顧中國的醫院和醫生執業管理，我們不得不承認，從體制機制上，距離發達國家還差距甚大。雖說國家對醫改下了很大的決心和功夫，在提供給患者的社保醫保方面有很大的改善，讓許多病人得到及時合理的醫療。但是，民眾對醫療價格、醫療服務仍然意見很大，醫患關系進一步惡化，醫院和醫生對醫改的現狀更是頗多怨言，工作積極性受挫。目前醫改究竟該何去何從，各方并未達成共識。如果我們深入地思考，就不難看出，醫改存在如此多和嚴重的問題，關鍵在于源頭，即根本的規則沒動。就像一個人，中樞系統指揮中心沒改變，要讓四肢行動，只能強加外力，讓它們被動活動，而外力一疲勞，它們又回到原來狀態。

針對目前醫療的亂象，起碼有三點是根本的原因：第一是有關方面不將醫療事業當成一種必要的社會責任承擔起來，而是將這種責任當成包袱推卸給醫院本身，讓它像營利單位一樣去養活自己。第二是醫院的行政化。院長是有級別的“官”，而不是真正意義上的管理者，院長沒辦法按自己的思路和意圖對醫院進行管理。但凡醫院建設、設備購置、藥品采購、服務項目價格，無不受制于各部門，他們美其名曰規范和監管，其實遠遠不能滿足服務病人的需求，甚至有的是“卡”住醫院的醫療和服務，給醫院添亂。第三是醫生并非與國際制度接軌的自由職業者，基本上還持半個“鐵飯碗”，所以醫生一旦進入公立醫院，其收入及事業途徑基本未受醫療市場化調節，不存在西方醫生那種“沒病人就沒飯吃”的危機感，所以市場機制對醫生基本上沒能起到杠桿調節作用。

中國醫改要繼續往前走，關鍵是公立醫院的深入改革，而這種改革，不是改醫院、改醫生，而是要改變政府的理念和政府的體制及相關規則。最根本的，就是要從以上三部分根源性規則入手：一是大幅提高對公立醫院的投入；二是去除醫院行政化；三是回歸醫生自由職業化。只要采取“老人老政策，新人新政策”的做法，逐漸將以上理念滲入到現有醫療體制中，則有望5-8年后，我國醫療狀況能有較明顯改善。