無癥狀卒中的社區管理

程冬雨

隨著生活方式的改變，老齡化的社會結構，卒中逐漸成為一個嚴重的社會問題。越來越提前的發病年齡、高致殘率、廣泛的心理問題和老年人的認知功能損害，對社區醫師和康復醫師提出了新的挑戰。

隨著影像學技術的發展和廣泛應用，臨床上經常能發現CT和MRI表現為多發性梗死灶，而患者完全沒有癥狀。然而，這樣的檢查報告給患者帶來精神負擔，也給臨床醫師帶來一個廣泛問題：這種腦梗死算不算卒中？是否應該進行積極干預？本文擬對這個問題進行探討。

1、我們應該對“無癥狀”這個詞本身提高警惕

“無癥狀”是一種主觀認識，取決于個人觀點，患者與醫生之間可能存在差異。患者很可能無法意識到既往的一些癥狀與影像學異常有關，或者未能及時接受診斷而未能作出卒中的診斷。偶然發現存在梗死灶的無癥狀患者可能會有細微的體檢發現，如輕度面癱、旋前肌漂移、反射異常、視野缺損或其他異常。更進一步，對于存在僅在詳細的神經心理學測驗可發現的輕微認知損害患者，尚不清楚如何對那些與神經系統檢查發現的癥狀或體征均無關的梗死進行分類。因此，這類梗死可能是一次未受到注意、被忽視或漠視的腦梗死。

2、腦梗死的發現率與所用的檢查手段而產生差異

在無癥狀腦梗死的診斷方面，尸檢的敏感性高于MRI，而MRI又較CT更為敏感。在觀察性研究中，很多患者和受試者可能存在融合的腦白質病變，稱之為“白質高信號”或“腦白質疏松”，這使無癥狀梗死的定義更為復雜。CT和MRI掃描很容易識別這些區域，而且通常被認為是缺血的繼發性表現。它們還與血管危險因素有關，特別是年齡和高血壓，而且似乎與卒中風險有關。然而，它們也可能反映的是非缺血性病變，包括水腫、炎癥、脫髓鞘和神經膠質增生。

3、無癥狀卒中在人群中的患病率問題

無癥狀梗死的患病率提供了其重要性的一個檢測指標。事實上，根據MRI定義的無癥狀梗死患病率是臨床明顯卒中的5倍，后者在人群中為3%左右。因此，包括了這些病變的卒中新定義的大規模使用，將卒中患者的隊伍迅速擴充至人群的15%—20%。

4、無癥狀梗死患者的預后問題

無癥狀梗死被公認為與多種神經功能和認知不良后果有關，這些后果包括行動不便、體能下降、抑郁、認知功能障礙、癡呆和臨床卒中。在基于人群的研究中，無癥狀腦梗死可使臨床梗死的風險增高2—4倍。這種增高的風險可能獨立于其他血管和卒中危險因素；無癥狀腦梗死會增高輕度認知損害的風險，并且可能使癡呆風險倍增；無癥狀腦梗死與阿爾茨海默病（AD）和血管性癡呆風險均有關；也有證據表明，無癥狀梗死與震顫麻痹的出現和嚴重程度有關。

2013年AHA和ASA發表的卒中定義指南中對無癥狀腦梗死的定義是：存在中樞神經系統梗死的影像學或神經病理學證據，但無歸因于該損害的急性神經功能障礙的病史。根據前文所述的無癥狀腦梗死的患病率，新版指南規定的新定義使腦血管病患者的范圍擴大到人群的15—20%。隨著人群的老齡化趨勢，腦血管病的預防任務將更加沉重。從目前的指南來看，社區醫師需要將無癥狀腦梗死與有癥狀的卒中一樣積極進行二級預防的評估和干預。然而，目前還有幾個問題未能解決，例如：根據影像學定義的無癥狀梗死是否是抗凝治療的指征；伴有頸動脈狹窄和無癥狀梗死的患者能不能從抗凝治療中獲得更多的絕對益處。

5、結論

在臨床上，我們經常面對患者和下級醫師的問題：影像學有梗死的證據，臨床沒有癥狀，是否算卒中呢？如果是，我們應該做什么呢？通過對指南的回顧，我們應該能夠得出清晰的結論。卒中的新定義，使社區醫師所面對的卒中患者數量大大增加，同樣的，健康教育和衛生服務的工作需要更加全面和深入。然而，對于整個疾病過程而言，對一級和二級預防的投入能夠大大減少患者的并發癥，提高患者的生活質量和幸福感，大大減少醫療機構和養老機構的負擔。因此，積極進行二級預防，展開適齡人群的健康教育，定期進行相關危險因素的檢查（如血流變，血脂，血糖，血壓，HCY等），是非常重要的。關于卒中的二級預防相關問題，筆者將另外撰文敘述。