對(duì)接新醫(yī)改健康險(xiǎn)理賠有點(diǎn)“煩”

編者按

說起當(dāng)下熱門的商業(yè)健康險(xiǎn)，其實(shí)并不算是什么新鮮事物，畢竟它已經(jīng)發(fā)展了三十多年。隨著近年來新醫(yī)改逐漸探入深水區(qū)以及政府、企業(yè)、個(gè)人對(duì)健康管理的重視，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的熱度正在不斷提升。不僅各大保險(xiǎn)公司加大了健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新力度，國(guó)務(wù)院也連續(xù)發(fā)文支持健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展，并且把商業(yè)健康險(xiǎn)定義為“必需品”和“生力軍”。這些都足以看出商業(yè)保險(xiǎn)的重要性。

俗話說得好，“眾人拾柴火焰高”。商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展需要政府部門、保險(xiǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)大眾的參與和支持。不過說到底，不管是什么險(xiǎn)，最終買單的都是消費(fèi)者，只有消費(fèi)者認(rèn)同了，市場(chǎng)才能真的熱起來并且持續(xù)熱下去。

而現(xiàn)在的商業(yè)健康險(xiǎn)，只能說是看上去很美。且不論消費(fèi)者能不能在眼花繚亂的險(xiǎn)種中挑選到最適合自己的，也不談消費(fèi)者能不能真的看明白保險(xiǎn)合同中的繁瑣規(guī)定，對(duì)于消費(fèi)者來說“買了健康險(xiǎn)到底能不能起到作用？”才是最實(shí)際的。雖然這個(gè)問題的答案應(yīng)該是“當(dāng)然能”，但是這個(gè)“當(dāng)然能”的背后顯然還隱藏著許多的“不能”，其中之一就是保險(xiǎn)公司與社區(qū)醫(yī)院之間的種種“不可以”。一方面政府正在大力推行“首診社區(qū)、分級(jí)診療”制度，而另一方面商業(yè)健康險(xiǎn)卻對(duì)就診醫(yī)院和藥品使用設(shè)置了不低的門檻，“投保容易理賠難”也成為消費(fèi)者和社區(qū)醫(yī)院不得不面對(duì)的尬尷。那么，如何解決商業(yè)健康險(xiǎn)和社區(qū)醫(yī)院難以對(duì)接的問題，還需要相關(guān)職能部門、保險(xiǎn)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同思考和努力。

投保人困惑：

社區(qū)醫(yī)院不理賠？

一個(gè)清明短假，讓處于緊張工作中的人放松了身心，但是，身體卻跟著耍起了“小脾氣”。楊女士就在清明假期成為了“假期病號(hào)”。可是令她苦惱的是，放著離家很近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不能去，她必須花上半個(gè)小時(shí)到大醫(yī)院就診。

原來，她所投保的健康險(xiǎn)規(guī)定，需要到二級(jí)及以上醫(yī)院就診方可以理賠。限于該健康險(xiǎn)的“理賠限制”，只能舍近求遠(yuǎn)。

無獨(dú)有偶。王女士在大醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)后，院方要求轉(zhuǎn)去社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)觀察和治療，但一旦轉(zhuǎn)去社區(qū)醫(yī)院，所花費(fèi)的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用等很可能無法得到理賠，大醫(yī)院本就床位緊張并且住院成本高，但為了得到保險(xiǎn)公司理賠認(rèn)可，自己不得已只能在大醫(yī)院“耗著”。

一位腫瘤科的醫(yī)師表示，一般大醫(yī)院在病房供不應(yīng)求時(shí)，會(huì)建議患者去聯(lián)合設(shè)立的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。但社區(qū)醫(yī)院通常屬于一級(jí)醫(yī)院，不在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠范圍內(nèi)，不少患者往往陷入兩難。

而江女士正是因?yàn)檗D(zhuǎn)診社區(qū)醫(yī)院而在理賠時(shí)遇到了麻煩。江女士因意外摔跤導(dǎo)致骨折，前往某二級(jí)醫(yī)院住院治療。在住院期間，江女士選擇保守治療，有一部分藥品不得不采用進(jìn)口新藥。一周后出院，江女士選擇在就近的社區(qū)醫(yī)院復(fù)診開藥。痊愈后，江女士備齊醫(yī)療費(fèi)用單證向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

保險(xiǎn)公司最后給付的理賠金額只有江女士住院1周所產(chǎn)生的費(fèi)用，并對(duì)進(jìn)口新藥的花費(fèi)不予理賠。江女士認(rèn)為保險(xiǎn)公司少賠了錢，本來買健康險(xiǎn)的初衷就是想彌補(bǔ)醫(yī)療支出，如今只是換了醫(yī)院開藥，為何就不予理賠呢？

相關(guān)保險(xiǎn)人員解釋說，保險(xiǎn)公司這樣的給付是合理的，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)就診醫(yī)院一般都會(huì)有要求，需二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院，同時(shí)社保外用藥一般不在理賠范圍內(nèi)。江女士出院后選擇去的社區(qū)醫(yī)院并不在保險(xiǎn)公司認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)院范疇內(nèi)，因此只能獲得在二級(jí)醫(yī)院住院期間所產(chǎn)生的，并且不包含進(jìn)口新藥的花費(fèi)。

雖然資金還沒有碰到過理賠方面的問題，但是頗有保障意識(shí)、已經(jīng)為自己投了份商業(yè)健康險(xiǎn)的老林一直關(guān)注保險(xiǎn)理賠能否與就醫(yī)便捷性相結(jié)合。“能不能把社區(qū)醫(yī)院也納入理賠范圍呢？”老林的期待，代表了所有商業(yè)健康險(xiǎn)投保人的希望。

目前絕大多數(shù)的商業(yè)健康險(xiǎn)把社區(qū)醫(yī)院限定在理賠范圍之外，與目前新醫(yī)改所提出的“首診在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的模式產(chǎn)生矛盾。為了緩解看病難、看病貴的問題，發(fā)展社區(qū)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)成為國(guó)家構(gòu)建醫(yī)療體系的一項(xiàng)重要舉措。有相當(dāng)多的醫(yī)療專家都指出，如今80%的常見病在社區(qū)醫(yī)院就診就能治愈，只有20%的疑難雜癥和急危重癥患者才需要前往大醫(yī)院和專科醫(yī)院治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將在以后的醫(yī)療服務(wù)中占據(jù)相當(dāng)大的地位。然而，在社區(qū)醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用和住院費(fèi)用，即便投保了商業(yè)健康險(xiǎn)，還是會(huì)因?yàn)獒t(yī)院級(jí)別限制，無法得到保險(xiǎn)公司的理賠。

“將來，政府要我到社區(qū)醫(yī)院看病，可保險(xiǎn)公司要我去二、三級(jí)醫(yī)院看病，否則不給理賠，我該怎么辦？”這是幾乎代表了所有商業(yè)健康險(xiǎn)投保人的擔(dān)憂。

保險(xiǎn)公司：

風(fēng)險(xiǎn)難控是最大阻力

納入理賠難點(diǎn)多

社區(qū)醫(yī)院納入商業(yè)險(xiǎn)理賠，對(duì)于看上去本應(yīng)是雙贏的事情，保險(xiǎn)公司何以如此為難呢？

“存在信息不對(duì)稱，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)較難管控。”成為保險(xiǎn)公司普遍反映的問題。保險(xiǎn)公司的看法是，社區(qū)醫(yī)院的環(huán)境、醫(yī)療設(shè)施、人員技術(shù)等方面要落后于二、三級(jí)醫(yī)院，存在著一些不規(guī)范、不合理診療，甚至過度醫(yī)療的行為。而保險(xiǎn)公司為了對(duì)整個(gè)診療過程、醫(yī)療費(fèi)用的合理性加以全面審核，需要查閱客戶詳細(xì)的病歷、各種檢驗(yàn)、診療費(fèi)用等信息。可是，醫(yī)院卻往往不能或者不愿意提供這些信息，此為保險(xiǎn)公司和社區(qū)醫(yī)院主要的信息不對(duì)稱現(xiàn)象。

對(duì)于理賠放寬到社區(qū)醫(yī)院，就目前來看，由于客戶在社區(qū)醫(yī)院相對(duì)住院周期較長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用較大，從保險(xiǎn)公司的角度，此風(fēng)險(xiǎn)較難管控。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在產(chǎn)品精算時(shí)，就是依據(jù)二級(jí)甲等以上醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)；而一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在管理不規(guī)范等許多不可控的人為因素，可能會(huì)增加商業(yè)險(xiǎn)整體賠付。上海保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)副秘書長(zhǎng)查衛(wèi)東也曾表示，目前保險(xiǎn)行業(yè)缺乏充足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)來對(duì)接新的醫(yī)療制度。

小范圍嘗試緩慢推進(jìn)

商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付范圍主要限于二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，而新醫(yī)改又明確指出，將大幅提升市民在社區(qū)醫(yī)院診療的比例。于是，社區(qū)醫(yī)院就診如何接軌商業(yè)險(xiǎn)理賠成為普遍關(guān)注的焦點(diǎn)。

太平洋人壽有關(guān)人士表示，公司很早就關(guān)注社區(qū)醫(yī)院和醫(yī)療理賠脫節(jié)的問題在2003年8月就開始部分認(rèn)可某些一級(jí)醫(yī)院的就診理賠。

2008年，上海5家社區(qū)醫(yī)院首次被納入特定意外傷害醫(yī)療理賠醫(yī)院。按規(guī)定，在大醫(yī)院骨科手術(shù)后轉(zhuǎn)入這5家社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療，仍將得到和在大醫(yī)院就診時(shí)一樣快速、優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)理賠服務(wù)。

2009年4月，上海的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)突破了社區(qū)醫(yī)療禁區(qū)線，首次將居民在社區(qū)診療的費(fèi)用列入可理賠范圍。包括中國(guó)人壽、太平洋人壽、平安人壽、太平人壽、人保健康在內(nèi)的上海30家保險(xiǎn)公司，與上海市第六人民醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，正式認(rèn)可由這家醫(yī)院醫(yī)生核準(zhǔn)的轉(zhuǎn)入社區(qū)病人的醫(yī)療保險(xiǎn)，有4家社區(qū)醫(yī)院納入商業(yè)理賠范圍。2009年，太平人壽上海市第六人民醫(yī)院續(xù)簽協(xié)議，理賠范圍也由四家增加到了五家。同時(shí)，其他保險(xiǎn)公司如平安、太平洋安泰的轉(zhuǎn)診地段醫(yī)院范圍也有擴(kuò)大。

而在此之前，人保健康也與北京的4家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)成合作，首開商業(yè)保險(xiǎn)公司與社區(qū)醫(yī)院全面合作的先河。據(jù)悉，該合作內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)、健康管理、預(yù)防保健等。照此協(xié)議，人保健康的客戶在社區(qū)醫(yī)院診療，不僅一樣可以獲得保險(xiǎn)公司的理賠，還可以得到健康咨詢、教育、就醫(yī)服務(wù)指導(dǎo)和慢性病管理等方面的服務(wù)；為了配合政策，他們鼓勵(lì)投保人更多選擇社區(qū)醫(yī)院；人保健康的各類健康險(xiǎn)產(chǎn)品在社區(qū)醫(yī)院的報(bào)銷比例將比大醫(yī)院提高至少5%以上。

“目前保險(xiǎn)公司也有針對(duì)社區(qū)醫(yī)院就診的人性化理賠措施。例如，對(duì)于突發(fā)事件或者急診在社區(qū)醫(yī)院就診，前三天的費(fèi)用一般都會(huì)給予報(bào)銷，部分公司對(duì)重疾險(xiǎn)住院前后一個(gè)月在社區(qū)醫(yī)院產(chǎn)生的費(fèi)用也予以認(rèn)可。”某保險(xiǎn)公司理賠部核賠師表示，社區(qū)醫(yī)院納入保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)范疇，應(yīng)該是大勢(shì)所趨。在風(fēng)險(xiǎn)可控的情況下，應(yīng)該鼓勵(lì)居民在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，保險(xiǎn)公司也應(yīng)主動(dòng)調(diào)整認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范疇，為社區(qū)醫(yī)院開綠燈。

不過，也有業(yè)內(nèi)人士表示，整體放開對(duì)社區(qū)醫(yī)院的理賠尚不可行。隨著醫(yī)改的進(jìn)一步深化，逐漸放開就診醫(yī)院的限制將是一個(gè)趨勢(shì)。太平洋安泰人壽有關(guān)人士認(rèn)為，未來較有可能進(jìn)一步放開的領(lǐng)域是對(duì)意外險(xiǎn)的理賠，而健康險(xiǎn)由于風(fēng)險(xiǎn)更難管控，從目前情況看，保險(xiǎn)公司也只是有選擇性地放開一些資質(zhì)好的一級(jí)醫(yī)院，并會(huì)對(duì)理賠設(shè)置一定的門檻，還不具備向社區(qū)醫(yī)院整體放開的可行性。

想要不“煩”還需多方努力

與政府倡導(dǎo)的“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院”不一致，成為健康險(xiǎn)理賠的新煩惱。加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)院診療費(fèi)用科學(xué)合理的管控，被認(rèn)為是消除煩惱的有效途徑。健康險(xiǎn)理賠能否放下身段對(duì)接社區(qū)醫(yī)院，滿足百姓期望，還需保險(xiǎn)監(jiān)管、衛(wèi)生、人社等多部門共同給力。而保險(xiǎn)公司與社區(qū)醫(yī)院的合作，無論對(duì)于國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展本身還是客戶，都是有積極因素的。

放開限制三方獲益

上海財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)系主任鐘明認(rèn)為，將社區(qū)醫(yī)院納入保險(xiǎn)公司理賠范圍，能使保險(xiǎn)公司和社區(qū)醫(yī)院達(dá)到雙贏。社區(qū)醫(yī)院直面社區(qū)人群，提供好的保險(xiǎn)服務(wù)，對(duì)于業(yè)績(jī)和品牌都大有裨益。

目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司普遍采用定點(diǎn)模式來實(shí)現(xiàn)醫(yī)保之間的合作，但是該模式最突出的缺點(diǎn)就是保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的掌控力度較差，無法真正達(dá)到延伸產(chǎn)業(yè)鏈的要求。當(dāng)前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司在醫(yī)保合作對(duì)象的選擇上都以大醫(yī)院為主。事實(shí)上，保險(xiǎn)公司對(duì)大醫(yī)院的過度依賴，早已限制了其業(yè)務(wù)渠道的拓展。某產(chǎn)險(xiǎn)公司辦公室人士表示，在給企業(yè)客戶做團(tuán)體健康險(xiǎn)規(guī)劃時(shí)，一些企業(yè)往往要指定的大醫(yī)院提供服務(wù)，但二級(jí)甲等以上的醫(yī)院本就是“香饃饃”，取得業(yè)務(wù)合作關(guān)系很難。而一些社區(qū)醫(yī)院無論是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療水平都已具規(guī)模，只是長(zhǎng)期被“邊緣化”而沒有受到認(rèn)可和關(guān)注。

同時(shí)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣有著和保險(xiǎn)公司合作的強(qiáng)烈愿望。一些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了常見病和多發(fā)病的診療之外，還承擔(dān)著疾病預(yù)防和衛(wèi)生保健工作，但限于財(cái)力和人力，在健康管理和健康教育等方面往往力不從心，而商業(yè)保險(xiǎn)公司在這些領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)往往能起到互補(bǔ)的作用。此外，社區(qū)醫(yī)院更熟悉所在轄區(qū)的參保人狀況，很適合充當(dāng)類似美國(guó)管理式醫(yī)療POS計(jì)劃中的初級(jí)醫(yī)師的角色。因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司在合作對(duì)象的選擇上要擺脫單一化、綜合化，逐漸轉(zhuǎn)向構(gòu)建多元化、分工化的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。

風(fēng)險(xiǎn)可控仍是關(guān)鍵

雖然部分放開了對(duì)一級(jí)醫(yī)院的理賠限制，但保險(xiǎn)公司仍高度重視其風(fēng)險(xiǎn)可控的程度。太平洋安泰與上海市第六人民醫(yī)院簽訂的協(xié)議就明確要求，客戶因意外傷害而經(jīng)骨科手術(shù)后，由手術(shù)醫(yī)院安排到上述定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，就能得到和在大醫(yī)院就診一樣的理賠服務(wù)。“意外傷害”、“骨科手術(shù)”其實(shí)已經(jīng)是風(fēng)險(xiǎn)管控的兩把刷子。

太平洋安泰先前有大量客戶在第六人民醫(yī)院進(jìn)行骨科手術(shù)，院方往往要求客戶在術(shù)后轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行恢復(fù)觀察，院方多次與公司洽商，希望能放開對(duì)一級(jí)社區(qū)醫(yī)院理賠，考慮到骨科手術(shù)后的健康恢復(fù)比較可控，最終達(dá)成了合作放開的協(xié)定。

健康保險(xiǎn)是逆選擇現(xiàn)象最為突出的險(xiǎn)種，主要產(chǎn)生于保險(xiǎn)公司與參保人之間信息的不對(duì)稱性。因此，處理保險(xiǎn)公司與投保人的關(guān)系必須要從減少信息不對(duì)稱性入手。首先，要增強(qiáng)對(duì)參保人承保前身體狀況的審核力度，憑借先進(jìn)的醫(yī)學(xué)儀器、專業(yè)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)對(duì)參保人身體狀況的關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)檢測(cè)，同時(shí)對(duì)能夠影響身體狀況的潛在指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，以提早判斷未來可能產(chǎn)生的健康風(fēng)險(xiǎn)。其次，要對(duì)每個(gè)參保人進(jìn)行健康檔案的記錄，并對(duì)每個(gè)參保人健康狀況的具體情況進(jìn)行有針對(duì)性的檔案歸類，并實(shí)時(shí)更新參保人的檔案信息。此外，更要調(diào)動(dòng)參保人節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用開支的積極性，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生少的參保人提供續(xù)保時(shí)優(yōu)惠費(fèi)率，借此鼓勵(lì)參保人養(yǎng)成良好的生活方式。

專家指出，從目前的風(fēng)險(xiǎn)管控來看，保險(xiǎn)公司也只是有選擇性地放開一些資質(zhì)好的一級(jí)醫(yī)院，并會(huì)對(duì)理賠設(shè)置一定的門檻。總體而言，逐漸放開就診醫(yī)院的限制將是一個(gè)趨勢(shì)，具體怎樣達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)和利益的平衡，有賴于保險(xiǎn)公司和院方共同思量，真正給投保人以便捷。

保監(jiān)會(huì)或醞釀放開限制

據(jù)中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長(zhǎng)郝演教授透露，中國(guó)保監(jiān)會(huì)已經(jīng)開始醞釀放開對(duì)社區(qū)醫(yī)院的理賠限制。今后，只要是社保補(bǔ)充型的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，理論上，都應(yīng)該可以和醫(yī)療制度改革的要求對(duì)接起來。非社保補(bǔ)充型的健康險(xiǎn)，比如一些高端護(hù)理保險(xiǎn)等，就另當(dāng)別論了。

事實(shí)上，為了打開高端人群的市場(chǎng)，在一些保險(xiǎn)公司推出的高端健康險(xiǎn)中，已經(jīng)出現(xiàn)了向上、向下兩端延伸的趨勢(shì)。比如平安健康險(xiǎn)推出的尊貴人生全球醫(yī)療保險(xiǎn)，在保障范圍中規(guī)定，重點(diǎn)醫(yī)院和中國(guó)大陸二級(jí)以上公立醫(yī)院100%賠付，其他醫(yī)院60%賠付。但是，對(duì)于利潤(rùn)相對(duì)微薄的中低端健康險(xiǎn)來說，將來能否放下“身段”對(duì)接社區(qū)醫(yī)院，還需要保險(xiǎn)監(jiān)管部門和衛(wèi)生部門的“給力”。

來源：解放日?qǐng)?bào)、三秦都市報(bào)