鎖骨骨折術后內固定失效原因分析及對策

張龍，王亮，崔冰，王德超河南省漯河醫專第二附屬醫院骨科，河南漯河 462300

鎖骨骨折術后內固定失效原因分析及對策

張龍，王亮，崔冰，王德超
河南省漯河醫專第二附屬醫院骨科，河南漯河 462300

目的 探討鎖骨骨折術后內固定失效的原因及預防措施。方法 回顧分析該院自2004年1月—2013年12月收治的197例鎖骨骨折行骨折內固定術患者，初次手術方法包括：克氏針固定、鋼板固定、克氏針張力帶固定，對其中出現內固定失效的病例，分析失效原因及采取補救措施。結果 所有病例隨訪6～18個月，其中13例出現內固定失效、骨折不愈合，包括：克氏針固定7例、重建鋼板固定5例、克氏針張力帶固定1例，13例均采取再次切開復位解剖型鋼板內固定，且3例行自體髂骨植骨術，術后6～8個月骨折愈合。結論 醫源性因素是造成鎖骨骨折內固定失效的主要原因。鎖骨骨折術后內固定失效與內固定物選擇、手術操作及術后功能鍛煉方法有密切關系。正確掌握骨折內固定手術操作技巧，合理使用內固定器械，術后科學合理的功能鍛煉，是防止鎖骨骨折術后內固定失效的關鍵。

鎖骨骨折；內固定；失效

鎖骨彎曲細長，位置表淺，易受暴力發生骨折，鎖骨骨折約占全身骨折的6%左右[1]。以前多采用保守治療，近年來隨著骨折切開復位內固定術的增多，各種原因導致的內固定失效也相應增加[2-3]?；仡櫾撛鹤?004年1月—2013年12月間收治197例鎖骨骨折患者行手術內固定治療后，出現內固定失效13例，失效率6.5%?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院自2004年1月—2013年12月間，收治的197例鎖骨骨折并行骨折內固定術的患者中，出現內固定失效l3例，其中男10例，女3例，年齡19～60歲，平均34歲；左側2例，右側11例；中段骨折10例，外側段骨折3例；粉碎性骨折l0例，斜型骨折2例，橫行骨折1例；克氏針固定7例，重建鋼板固定5例，克氏針張力帶固定1例。

[作者簡介]張龍（1969-），男，河南漯河人，碩士，主治醫師，研究方向：創傷骨科。

1.2 手術方法

患者仰臥于手術臺上，頸叢神經阻滯麻醉成功后，切口以鎖骨骨折端為中心，向兩側延長，行骨膜下剝離，顯露骨折端，清理斷端血腫及嵌壓的軟組織，復位骨折塊。然后進行如下操作：①克氏針固定：骨折復位滿意后，以2.0～2.5 mm直徑的克氏針，鉆入骨折斷進行固定，長斜面骨折或粉碎性骨折，可用雙l0號絲線捆扎，以加強固定。②重建鋼板固定：選用5～7孔重建鋼板，塑形后將鋼板置于鎖骨上方或前方，依次鉆孔、攻絲，擰入螺釘固定。③克氏針張力帶固定：以2.0 mm或1.5 mm的克氏針交叉或平行鉆入，并用鋼絲與克氏針組成張力帶固定骨折端。④對13例內固定失效、骨折不愈合的病例，再次手術時均采用解剖型鋼板內固定，其中3例因骨缺損較多，進行了自體髂骨植骨術。

1.3 術后處理

術后應用鎖骨固定帶固定2～4周，并指導患者進行上肢肌肉及關節功能鍛煉，預防性應用抗生素1～3 d。

2 結果

該組197例患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，其中13例出現內固定失效，即骨折不愈合率達6．6%。發現失效時間為1～6個月，克氏針彎曲3例、斷裂2例、退移3例。鋼板斷裂1例，螺釘斷裂2例，螺釘松動2例。13例骨折不愈合經再次切開復位內固定，術后經過6～8個月隨訪，骨折愈合。

3 討論

3.1 鎖骨骨折內固定失效原因及相應對策

①克氏針粗細選擇不當：劉德鼎等[4]研究指出，使用直徑2.5 mm克氏針進行固定，能使鎖骨的抗彎、抗扭強度得到滿足，甚至超過30%；用直徑2.0 mm的克氏針，能達到鎖骨的生理負荷；而用1.5 mm直徑的克氏針，只能達到生理負荷的30%。故使用過細的克氏針，其抗彎曲、抗扭度較差，且不能緊貼髓腔，降低了內固定強度。②克氏針本身的缺陷：克氏針作為骨折內固定物，沒有軸向加壓作用。發生鎖骨骨折后，因受胸鎖乳突肌的牽拉近折段會向上、向后移位，受上肢重力的影響遠折段則會向下移位，又因受到胸大肌及斜方肌等的牽拉出現向前、向內的作用力，而骨折端的軸向加壓作用力缺乏，在多種力量的作用下使骨折端分離，發生克氏針移位[5]。③鋼板長度不足：多數學者認為鎖骨中1／3粉碎性骨折是鋼板內固定的適應證，如果術中選擇的鋼板過短，骨折端每側少于3枚螺釘固定[6]，就會出現有效固定螺釘減少，尤其在粉碎性骨折時更容易出現螺釘松動、脫出，術后引起骨不連或延遲愈合的發生。鋼板有效固定螺釘過少，是手術失敗的重要原因之一[7-8]。

3.2 手術中操作不當

克氏針穿入近端髓腔長度不足；克氏針針尾處理不當；重建鋼板塑形不當或反復預彎；螺釘操作不當；克氏針張力帶技術應用不當；對于粉碎性骨折處理失當。

3.3 術后肩關節過早活動

盧浩等研究[9]顯示，鎖骨骨折患者術后出現固定失敗的原因主要是術后操作不當、選擇的內固定物品不恰當以及過早活動等，本組克氏針固定1例患者，術后3周開始進行駕車打方向盤等肩關節主動活動，引起克氏針退移。重建鋼板內固定1例，未遵循功能鍛煉計劃，術后4周自覺疼痛消失即開始正常工作，引起鋼板斷裂。術后患者因疼痛的消失，而產生“痊愈”的感覺，這時如果不遵醫囑，過早進行高強度的肩部活動，則可導致內固定失效。

綜上所述，通過認真的術前準備、選擇合適的骨折內固定物并進行規范的手術操作、術后進行科學合理的功能鍛煉，方可有效避免鎖骨骨折術后內固定失效的發生。

[1]盛治榮.鎖骨骨折內固定失效的原因分析及預防處理措施[J].大家健康：學術版，2014（17）:220-221.

[2]張如國,馬先華,付曉旭,等.股骨干骨折術后內固定失效原因分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2014（12）:1215-1217.

[3]劉江濤,邱晨,徐俊昌.老年股骨粗隆間骨折內固定失效的原因分析及對策[J].中國骨與關節損傷雜志,2014,29（12）:1258-1259.

[4]劉德鼎,吳獻民,毛寧方,等.鎖骨骨折內固定失效的原因分析及對策[J].現代生物醫學進展,2013（30）:5892-5895.

[5]任周奎,呂應文,余定華,等.股骨粗隆間骨折內固定失效原因分析及對策[J].創傷外科雜志,2011,13(2):111-113.

[6]趙衛,張繼榮,賀元茂.鎖骨骨折內固定失效原因分析[J].重慶醫科大學學報,2011,36(4):501-503.

[7]陶勇,謝壘,夏鑒芳,等.鎖骨骨折術后內固定取出后再骨折原因分析[J].浙江創傷外科,2012,17(5):616-617.

[8]何雅鴻,胡波,劉奇鋒,等.對鎖骨骨折內固定失效原因的幾點反思[J].中國實用醫藥,2014（25）:236-237.

[9]蘆浩,姜保國,付中國,等.鎖骨骨折術后內固定失敗的手術治療[J].北京大學學報：醫學版，2014,46(5):766-770.

Causes of Fixation Failure After Clavicle Fracture Surgery and Its Countermeasure

ZHANG Long，WANG Liang，CUI Bing，WANG De-chao
Department of Orthopedics,the Second Affiliated Hospital of Luohe Medical College,Luohe,Henan Province,462300 China

Objective To investigate the causes of fixation failure after clavicle fracture surgery and its countermeasure.Methods 197 patients with clavicle fracture who underwent internal fixation in our hospital during January 2014 and December 2013 were retrospectively analyzed.Initial operative approach included kirschner wire fixation,plate fixation,kirschner wire tension band. The causes of fixation failure and its countermeasure were analyzed.Results During the 6-18 months follow-up,there were 13 cases of fixation failure,including 7cases by kirschner wire fixation,5 cases by plate fixation and 1 case by kirschner wire tension band,all of which underwent secondary open reduction and internal fixation with anatomical plate,and 3 of them underwent additional autogenous bone grafting.All of them were cured within 6-8 months after reoperation.Conclusion Iatrogenic factors including fixation material,surgical procedure etc are the main causes of failure of internal fixation of clavicle fracture which,in the same time,has close relation with postoperative functional exercise and other factors.Therefore skillful surgical technique,proper selection of fixation material,reasonable functional exercise are the countermeasure.

Clavicle fracture;Internal fixation;Failure

R687.3

A

1674-0742（2015）08（a）－0100-02

2015-05-05）