核磁共振(MRI)在胎盤植入產前診斷中的價值探析

趙先蘭 胡曉煥 薛康康

(鄭州大學第一附屬醫院 河南鄭州 450000)

胎盤植入(placental implantation abnormality，PIA)是指子宮蛻膜減少或缺如，胎盤與子宮之間蛻膜海綿層的生理性裂縫線消失，導致1個或多個胎盤母體葉緊密粘連于蛻膜基底層甚至子宮肌層［1］。PIA可分為胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿透3種類型。胎盤和子宮肌層相粘連、但未侵犯子宮肌層者，稱為胎盤粘連;如胎盤絨毛侵犯入子宮肌層，稱為胎盤植入;若胎盤穿透子宮肌層達漿膜層，甚至侵犯膀胱等周圍組織則稱為胎盤穿透。PIA可引起陰道出血、大出血、失血性休克等危及母兒生命。對胎盤植入產前的早期診斷愈發重要，進而指導對PIA患者的治療措施。本文回顧性分析MRI在胎盤植入診斷中的價值，旨在提高PIA患者的診斷率，為PIA患者治療方案的選擇提供依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年12月在鄭州大學第一附屬醫院就診的疑似PIA并在產前行MRI檢查的患者60例，年齡為25～44歲。其中初產婦4例，經產婦56例，經產婦中均有剖宮產史或人工流產史。選取的病例均為非子宮先天畸形患者。經術中所見或病理證實為胎盤植入的病例為49例。

1.2 儀器與方法 MRI檢查:采用Siemens Skyra 3.0T或Siemens Verio 3.0T MR掃描儀，相控陣線圈，囑患者取仰臥位，自恥骨聯合掃描至宮底部，行軸位T1WI，軸位、矢狀位及冠狀位T2WI，以及軸位、矢狀位脂肪抑制T2WI。層厚均為4 mm，層間距5.2 mm，T1WI∶TR 450～600 ms、TE 9～20 ms;T2WI∶TR 3 000～4 500 ms、TE 80～120 ms。

1.3 診斷標準 所有被選取的疑似胎盤植入患者均行MRI檢查，通過術中所見或病理檢查診斷作為胎盤植入的金標準。

1.4 統計學處理 所得數據采用SPSS 15.0統計學軟件進行處理，定性資料按診斷性試驗的評價標準計算相關指標。

2 結果

60例疑似胎盤植入患者中經術中所見或病理檢查所證實為胎盤植入者49例，MRI檢查提示胎盤植入陽性48例，陰性12例，其中1例陽性經術中所見證實為非胎盤植入，其中2例陰性經證實為胎盤植入，即誤診1例，漏診2例，且漏診的2例證實均為粘連型胎盤植入。見表1。按診斷性試驗的評價標準計算，所得數據詳見表2。胎盤植入的MRI圖像見圖1。

表1 60例患者MRI檢查與術中所見及病理檢查結果一致性的比較(n)

表2 MRI對胎盤植入診斷價值指標的比較

3 討論

近年來，由于剖宮產、引產、人工流產、前置胎盤、產褥感染、高齡(由于國家二胎政策的頒布)等高危因素的影響，胎盤植入的患者越來越多。本研究60例PIA患者均有1～3個高危因素。對胎盤植入的產前診斷尤為重要，以指導胎盤植入患者的治療，減少患者產時出血、切除子宮等風險。本研究中MRI對胎盤植入的診斷與金標準比較顯示有一致性特征(Kappa值為0.84，＞0.4)，且MRI對植入型胎盤植入的診斷與金標準的一致性更高(Kappa值最高為0.81)，說明MRI對胎盤植入的產前診斷具有較高價值。

MRI診斷PIA征象主要包括胎盤子宮交接面波浪狀改變;胎盤附著處肌層變薄或缺失;胎盤厚薄不均;胎盤與子宮交界面信號中斷或缺失;胎盤信號不均勻;子宮漿膜層信號中斷或缺失;子宮壁或宮旁血管增多;膀胱與子宮下段脂肪層不均勻或消失;膀胱變形［2－4］。本研究中49例PIA患者MRI漏診2例，誤診1例，誤診原因可能與胎兒運動呼吸偽影以及胎盤與肌層的部分容積效應有關［5］。2例漏診的PIA患者證實均為粘連型PIA，MRI對粘連型PIA的診斷較植入型的一致性低(Kappa值粘連型為0.64，植入型為0.81)。MRI診斷的植入型PIA中2例術中及病理證實為穿透型PIA，此2例胎盤均為侵及漿膜層。

圖1 胎盤植入的MRI圖像表現

目前，產前診斷PIA的檢查方法主要為彩超，當彩超檢查懷疑患者為PIA時，如果患者病情穩定，均行MRI檢查進一步明確診斷。MRI的優點是對胎兒無致畸作用，且可辨析胎盤植入的深度以及與周圍組織器官的關系，對發生于宮底、宮角及子宮后壁的胎盤植入有高度敏感性，對評估手術難度、制定手術方案有非常重要的指導作用［6－7］。MRI與彩超聯合應用診斷PIA效果會更佳。

對PIA患者的診斷是為了更好地選擇治療方法，對胎盤植入的治療方法有保守治療、保守性手術治療、根治性手術治療。傳統的保守性手術治療包括植入部分楔形切除、胎盤植入局部搔刮并用可吸收線8字縫合，宮腔紗布填塞等，必要時可行雙側子宮動脈栓塞或雙側子宮動脈、雙側髂內動脈結扎等。近年來腹主動脈球囊閉塞術、盆腔動脈栓塞術、子宮背帶式縫合聯合紗布宮腔填塞術等也開始應用于胎盤植入的治療［8－10］。穿透性胎盤植入及植入型兇險型前置胎盤在行傳統的全宮切除術時出血多且極易損傷膀胱及輸尿管，因此，有學者提出采取改良的子宮切除術以降低手術并發癥、改善預后［11－12］。我院擁有數字減影手術室(DSA手術室)，可以同時進行外科手術、介入治療及影像檢查。當MRI高度提示患者為PIA時，尤其為植入型或穿透型PIA，對其治療常采用腹主動脈球囊阻斷+剖宮產術，術中在腹主動脈臨時放置球囊暫時阻斷血流可以明顯降低出血量，保留患者子宮，改善患者預后。

綜上所述，PIA患者的產前診斷對預后相當重要，根據患者的植入情況選擇合適的治療方法，可預防產后大出血等并發癥。MRI的應用大大增加了PIA患者的檢出率，但現在臨床上常與彩超聯合診斷更能提高診斷PIA的準確性。

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