心理護(hù)理聯(lián)合運(yùn)動療法在維持性透析患者營養(yǎng)不良中的應(yīng)用

盧愛玲 陸保全 王靜 常育紅 李同靜

維持性透析患者是指那些腎功能下降到需要長期透析或腎移植治療的終末期腎病患者，這類患者長期依靠血液透析或腹膜透析治療，他們由于受到疾病的折磨，存在著較為嚴(yán)重的心理問題，據(jù)報(bào)道維持性透析患者（MHD）營養(yǎng)不良的發(fā)生率國外為10%～51%，國內(nèi)則高達(dá)60.1%～86.0%[1-3]。MHD患者營養(yǎng)不良不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且也是并發(fā)癥增多和病死率升高的一個(gè)重要因素。近年來，我國血透患者心理障礙總患病率達(dá)85.11%[4]，并以抑郁和焦慮最為常見，長期的心理問題會降低患者治療的依從性，從而影響患者的治療效果和生活質(zhì)量。本文在藥物和飲食治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合心理護(hù)理和運(yùn)動療法治療30例患者，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者90例，年齡20～78歲，透析年齡3個(gè)月以上。將90例患者隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、觀察組和試驗(yàn)組，每組各30例，三組患者先進(jìn)行營養(yǎng)的初步篩查和常規(guī)篩查，各組在干預(yù)前各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)，包括血清白蛋白、體重指數(shù)、三角肌皮褶厚度、SGA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），全部病例排除嚴(yán)重心肺疾患和嚴(yán)重并發(fā)癥，血壓控制較好，病情相對穩(wěn)定，符合維持性透析患者進(jìn)行心理護(hù)理與運(yùn)動療法的適應(yīng)證。

1.2 方法 三組患者均給予每周3次透析，每次4小時(shí)。對照組僅采用飲食護(hù)理療法，觀察組采用心理護(hù)理和飲食護(hù)理，試驗(yàn)組采用心理護(hù)理、飲食護(hù)理和運(yùn)動療法。

1.2.1 心理護(hù)理 維持性透析患者由于對知識的缺乏，對臨床診斷非常震驚、緊張、痛苦，加之長期接受透析治療，對疾病和經(jīng)濟(jì)都非常擔(dān)憂，情緒低落，不配合治療，護(hù)理人員應(yīng)向患者介紹終末期腎衰竭的基本知識，發(fā)病機(jī)理，治療和護(hù)理措施，以增加患者對該病的認(rèn)識，使其減輕心理和精神負(fù)擔(dān)，指導(dǎo)家屬從生活上、心理上給予患者更多關(guān)心和支持，減輕其負(fù)性情緒，使其能正確認(rèn)識疾病，更好的配合治療。護(hù)理人員要有高度責(zé)任心和同情心，熱情接待患者，取得患者信任，切實(shí)了解患者需求，并幫助患者解決實(shí)際困難，樹立樂觀積極向上的思想和戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2 飲食護(hù)理 向患者講解飲食護(hù)理重要性和注意事項(xiàng)，鼓勵患者自覺控制飲食，因?yàn)榭茖W(xué)的飲食營養(yǎng)配比也是延緩慢性腎臟病發(fā)展的重要措施。合理的營養(yǎng)評價(jià)是判斷患者營養(yǎng)狀況的有效途徑，護(hù)士可以根據(jù)營養(yǎng)評估的結(jié)果為患者制訂個(gè)性化的護(hù)理方案，合理評價(jià)患者的營養(yǎng)狀況，有利于患者從營養(yǎng)支持中獲益，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少營養(yǎng)不良帶來的各種危害[6]。研究表明，合理的飲食調(diào)整有助于減少腎臟病的并發(fā)癥[7]。如水和鹽的攝入限制，對于血壓有很好調(diào)整作用，低脂飲食，可以改善血脂紊亂，飲食的原則是低鹽低脂，熱能充足，限蛋白，低磷高鈣。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占總蛋白質(zhì)總量的50%，如奶類、蛋、魚肉，每天限鹽2 g，限制高脂肉類、全脂奶、餅干等，多攝入橄欖油、花生油、堅(jiān)果等，限磷補(bǔ)鈣，防止腎性骨病的發(fā)生，攝入磷不高于0.8 g，攝入鈣為1.2 g，常見是低磷食品為奶、豆?jié){、蛋、白飯，高鈣食品包括豬肉，牛奶、蝦皮、豆腐、大米，避免含鉀高的食品，如干果、菌類，豆類香蕉、橘子、腌制食品。

1.2.3 運(yùn)動療法 運(yùn)動治療作為康復(fù)醫(yī)學(xué)中最基本的、最積極的治療方法，已成為臨床慢性病治療中不可缺少的一部分。近年來不少學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動治療對于透析患者的身體功能、心理狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響，可以明顯改善透析患者的生活質(zhì)量，顯示出很好的應(yīng)用前景，主張將其納入透析患者治療的一部分[8]。通過運(yùn)動訓(xùn)練，按照科學(xué)性，針對性、循序漸進(jìn)和個(gè)體化的原則，最大限度地恢復(fù)患者喪失或減弱的運(yùn)動功能，提高自身素質(zhì)，改善疲勞狀態(tài)，并預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等影響透析患者生活的局部或全身并發(fā)癥，采用的方式包括散步、慢跑、打太極拳等有氧運(yùn)動，每天1～2次，每次20～30分鐘，以不出現(xiàn)心悸、喘息、下肢無力、疲乏為原則，每周不得少于5次。局部運(yùn)動包括握力器、健身球等，可從5 kg級、10 kg級、15 kg級，由最輕開始，逐漸增加，1 d鍛煉5遍，每次30～50次，有助于改善局部血液循環(huán)，并根據(jù)患者的病情適時(shí)地調(diào)整運(yùn)動處方。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月血清白蛋白、體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、SGA等指標(biāo)，因?yàn)檫@些指標(biāo)有局限性，要求同時(shí)對幾個(gè)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，可以提高對尿毒癥患者營養(yǎng)狀況評價(jià)的敏感性和準(zhǔn)確性[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SSPS 13.0軟件對資料數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用方差分析，三組治療前后及組間比較采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患者6個(gè)月后血清白蛋白、體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度明顯高于觀察組和對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），中或重度營養(yǎng)不良的例數(shù)試驗(yàn)組明顯少于觀察組和對照組；對照組及觀察組均無明顯變化。試驗(yàn)組入院6個(gè)月后SGA評分與觀察組和對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1、表2。

表1 三組患者入院時(shí)和6個(gè)月后各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討論

營養(yǎng)不良是維持性透析患者常見臨床并發(fā)癥之一，也是引起患者死亡的主要原因之一，慢性血液透析患者存在有高發(fā)病率[9]，盡管伴有營養(yǎng)不良的患者80%以上能夠存活5年以上，但是，這些患者仍有較高的并發(fā)癥，很多患者的生活質(zhì)量不高，活動能力低下，因此，判斷透析患者的營養(yǎng)不良，并及時(shí)糾正透析患者的營養(yǎng)不良，進(jìn)一步改善透析患者的生活質(zhì)量，有著十分重要的意義，營養(yǎng)不良除了有尿毒癥本身的原因，攝入營養(yǎng)物質(zhì)減少，透析不充分，營養(yǎng)物質(zhì)從透析液丟失，感染、精神抑郁、經(jīng)濟(jì)問題造成的飲食減少都有關(guān)系，所以，要對患者進(jìn)行心理護(hù)理，使患者能夠正確看待疾病，積極配合治療，同時(shí)，為了達(dá)到健康的目的，人們需要一個(gè)合理營養(yǎng)作為健康機(jī)體的物質(zhì)基礎(chǔ)，而完善的營養(yǎng)又促進(jìn)機(jī)體的健康發(fā)展，對于患有疾病的人而言，合理的營養(yǎng)尤為重要，疾病導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)素的攝入減少和丟失過多，會形成惡性循環(huán)，搞好營養(yǎng)支持與疾病康復(fù)互為良性循環(huán)[10]，因此，飲食療法也是非常重要的，要通過健康宣教，使患者掌握每天營養(yǎng)素的攝取量及比例，經(jīng)過研究，腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更有利于大手術(shù)后疾病的康復(fù)和胃腸功能的恢復(fù)[11]，按照熱能充足，優(yōu)質(zhì)低蛋白，低鹽、低脂、限磷補(bǔ)鈣，糾正電解質(zhì)紊亂的原則。在了解了患者健康情況及營養(yǎng)狀況，分析存在問題，進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，為患者推薦合理膳食和健康生活方式，樹立平衡膳食觀念。可通過設(shè)立電話回訪小組，對患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)[12]；醫(yī)務(wù)人員主動學(xué)習(xí)公共營養(yǎng)師所必備的科學(xué)知識，對患者在住院及出院后進(jìn)行專業(yè)的營養(yǎng)指導(dǎo)，提高患者對營養(yǎng)指導(dǎo)的依從性。另外，透析患者達(dá)到充分透析也是改善尿毒癥癥狀，防治營養(yǎng)不良的關(guān)鍵，充分透析可以徹底清除毒素，減輕消化道癥狀，改善食欲，糾正代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂，減少蛋白質(zhì)分解[13]，國內(nèi)孫延兵等[14]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動療法能提高透析的充分性，因此，應(yīng)鼓勵患者多運(yùn)動，運(yùn)動療法是根據(jù)患者臨床及功能狀況，依靠患者自身參與，通過主動或被動的方式來改善人體局部或整體功能的一種治療方法，多選擇有氧運(yùn)動，有規(guī)律的有氧運(yùn)動有助于提高維持性透析患者最大耗氧量和運(yùn)動耐力，可以控制血壓，改善心理狀態(tài)，緩解抑郁，進(jìn)而提高生活質(zhì)量[15]，這與正常人的運(yùn)動鍛煉是相似的，但透析患者的體質(zhì)和耐力低于正常人，應(yīng)注意有氧運(yùn)動的量和時(shí)機(jī)，一旦出現(xiàn)不適，要及時(shí)調(diào)整。因此，對試驗(yàn)組患者開展心理護(hù)理和飲食指導(dǎo)并聯(lián)合運(yùn)動療法，指導(dǎo)患者以積極樂觀的態(tài)度應(yīng)對疾病，充分透析，養(yǎng)成良好的飲食和運(yùn)動習(xí)慣，及時(shí)監(jiān)測和治療各種并發(fā)癥，糾正營養(yǎng)不良，能有效地提高生存質(zhì)量，降低死亡率，為維持性透析患者能回歸社會奠定了良好的基礎(chǔ)。

表2 三組患者入院時(shí)和6個(gè)月后營養(yǎng)不良情況和SGA評分比較

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