經鼻內鏡鼻淚管開放治療慢性淚囊炎的臨床研究*

許衛平 吳喜福 張革化 龔建華

慢性淚囊炎是眼科常見病，也是鼻眼相關性疾病。慢性淚囊炎發病原因主要為鼻淚管狹窄或阻塞，淚液潴留于淚囊內繼發感染[1-2]。目前的手術方式是疏通或者重建淚道。傳統鼻內術式需祛除淚骨、開放淚囊，導致骨壁支撐和淚囊結構的不完整，造成淚道虹吸功能消失，雖解除了解剖性阻塞因素，使淚道沖洗通暢，但仍有95%的患者存在或部分存在淚滯留或溢淚[3]。究其原因是手術破壞了淚囊的天然導淚功能，為了解決上述問題，保留淚道的導淚功能，對于鼻淚管阻塞或者鼻淚管阻塞因素所造成的淚囊炎患者，應用CT造影三維定位[4]。筆者設計針對鼻淚管阻塞部位的靶向治療，目的是在最大可能保存淚囊的結構完整性下治療淚囊的炎癥和解除通道的阻塞，達到更高地成功率又確保淚囊的虹吸功能，從而解決傳統手術遺留的部分不能解決的溢淚問題，提高治愈率，見圖1～2。

筆者采用鼻內鏡下鼻淚管開放術治療鼻淚管阻塞型慢性淚囊炎26例，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2014年4月本院收治入院手術的慢性淚囊炎患者中，取單眼作為研究對象（雙眼患者隨機選取1只眼），在獲得患者知情同意后隨機分組，確診為鼻淚管阻塞型慢性淚囊炎納入研究，并除外符合排除標準的患者，共52例，手術均在同一技術水平下操作。使用鼻內鏡下鼻淚管開放術治療鼻淚管阻塞型慢性淚囊炎26例（眼）作為觀察組，其中男5例，女21例；年齡31～70歲，平均（51.34±10.74）歲；病程1～15年，平均（3.74±1.24）年。同期使用鼻內鏡下鼻腔淚囊造口術治療的患者26例（眼）作為對照組，其中男6例，女20例；年齡30～71歲，平均（50.52±11.35）歲；病程1～14年，平均（3.86±1.31）年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

圖1 傳統鼻腔淚囊造口術式

1.2 入選和排除標準 入選標準：所有患者均具有鼻淚管阻塞的主要臨床表現，淚囊碘油造影CT證實堵塞淚總管的慢性淚囊炎，并且符合鼻淚管阻塞的臨床診斷標準。排除標準：排除淚小管堵塞；排除伴有惡性鼻咽腫瘤的患者；伴有血液系統嚴重疾病的患者；伴有嚴重肝腎功能異常的患者；全身情況差的患者；不愿參加此項研究的患者。

1.3 方法 術前檢查：淚道沖洗、淚囊碘油造影CT等，見圖3～5。

圖3 某患者術前淚囊造影

圖4 淚囊碘油造影CT（矢狀位）

在治療開始的半年后，綜合評定患者主觀癥狀改善、鼻內鏡下鼻淚管開放口形成及黏膜恢復狀態和淚液熒光素檢查結果，將治療效果分為治愈、有效、無效。

圖5 淚囊碘油造影CT（冠狀位）

1.3.1 觀察組 患者均使用鼻內鏡下鼻淚管開放術治療，常規鼻內鏡下操作：（1）患者取仰臥位，頭抬高20～30°。術前均以1%丁卡因與1：1000麻黃素混合液棉片表麻收縮鼻腔，術中行結膜囊1%丁卡因表麻，1%利多卡因和1：1000腎上腺素混合液行鼻丘隆突下緣及下鼻甲附著處局麻浸潤麻醉。（2）鼻淚管解剖上口位于鼻丘隆突下緣，結合CT水平、冠狀、矢狀三層面，于鼻丘隆突下緣靠近下鼻甲附著處劃痕定位[5-6]。（3）以定位點為中心用低溫等離子射頻燒灼出一大小約上下0.8 cm×1.0 cm面積的黏膜面，剝離此區域黏膜，裸露骨面，電鉆邊打磨骨質邊用鈍頭彎探針（額竇探針）上下探查，當觸碰到從下淚點插入的淚道探針底端時，即已到達淚囊與鼻淚管交界處，電鉆向下繼續打磨鼻淚管骨質（約3 mm），自上而下開放鼻淚管約1/3的骨質部，擴大剩余骨質內徑，電凝處理創口滲血，鈍頭探查鼻淚管阻塞部位及阻塞的層厚（也可從下鼻道鼻淚管反探），用腰麻管可自開放口順利探入到下鼻道，說明鼻淚管阻塞已解除，直至從上淚點注水時通暢，水自鼻淚管開放口及下鼻道流出，保留淚骨及淚囊的完整，術中置放軟性硅膠管，膠管上下及側面帶孔引流，淚囊內及開放口填塞涂有紅霉素眼膏的明膠海綿支撐，鼻腔前部用凡士林紗條填塞壓迫止血，手術完畢，見圖6～7。

1.3.2 對照組 對照組患者均采用傳統的鼻內鏡下鼻腔淚囊造口術治療，均開放淚囊[7]。兩組術后處理均同：鼻腔填塞凡士林紗條于術后48 h取出。紗條抽完后，可用達芬霖或復方薄荷油滴鼻，2～3次/d，保持鼻腔濕潤。鼻腔加用鼻噴激素，可適當口服潑尼松，以減少瘢痕形成。抗生素點眼3周。術后口服抗生素3～5 d；術后一周不必沖洗淚道，以后視淚道分泌物情況和淚道通暢情況，沖洗2～3次/周。1個月內每周復查，記錄鼻淚管開口形成時間及形成情況，鼻內鏡下清理局部肉芽血痂。如出現肉芽增生，可鉗除，確保鼻淚管開放口通暢，以后1次/月。術后3個月取出膠管，術后6個月方可認為痊愈。比分析。VAS評分時，讓患者根據自身對溢液主觀感受，用一長度約為10 cm的評分卡，在0～10分選擇出與癥狀程度相匹配的分值，分值越高代表溢液越重，將溢液障礙分為輕度（0～3分）、中度（4～6分）、重度（7～10分），0分為正常，10分為導淚喪失，若患者評分>5分，說明患者對其導淚很不滿意。術后提高分值>3分為導淚顯著改善，1～3分為改善，其余為無效。

圖6 鼻淚管定位

圖7 術后隨訪

1.6 統計學處理 所有數據均用SPSS 13.0行統計學分析，計量資料以（±s）進行統計描述，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 治療后所有癥狀VAS評分均減輕，但觀察組與對照組比較，治療前后溢液主觀癥狀評分差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療前后溢液主觀癥狀VAS評分比較（±s） 分

表1 兩組治療前后溢液主觀癥狀VAS評分比較（±s） 分

2.2 兩組治療效果和復發情況比較 根據客觀療效判定標準，觀察組患者的臨床總有效率高于對照組，術后鼻淚管阻塞的復發率及溢淚程度低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

組別 治療前 治療后觀察組（n=26） 8.32±1.46 1.93±1.18對照組（n=26） 8.03±1.35 3.87±1.25

表2 兩組治療效果和復發情況比較 例（%）

1.4 觀察指標 比較兩組患者的治療效果和復發情況。

1.5 評價標準

1.5.1 療效判定標準 治愈：鼻內窺鏡下觀察下鼻甲附著緣鼻淚管開放口形成，且上皮化，流膿溢淚癥狀消失，淚道沖洗通暢，開放壁處無肉芽組織增生，熒光素滴眼液檢查淚道導流迅速。有效：淚道沖洗通暢或加壓后沖洗通暢，上皮化，癥狀減輕，有時溢淚，開放壁縮小或有輕度肉芽組織增生，熒光素滴眼液檢查淚道導流緩慢。無效：沖洗淚道不通，溢淚或流膿，鼻淚管開放處有肉芽組織增生性堵塞閉鎖，熒光素滴眼液檢查淚道導流功能喪失。總有效=治愈+有效。

1.5.2 VAS評分 術前及術后6個月的患眼溢液主觀情況均采用視覺模擬量表（VAS）評分，進行前后對

3 討論

3.1 淚道阻塞性疾病治療的歷史沿革 淚道阻塞性疾病是眼科常見病，多發病，國內外研究均證實鼻淚管阻塞占淚道阻塞比例最大[1-2]。國內王偉等[1]調查了315例淚道阻塞患者，鼻淚管上段阻塞所占比例最大為33.0%，其次為鼻淚管下段阻塞占15.9%。對于淚道阻塞性疾病的治療，以往主要采取淚道探通注藥、激光淚道成形術、淚道置管、高頻電淚道浚通術[8]。這些傳統治療方法如機械探通術、激光探通術和高頻電浚通術一樣，只是單純的疏通，阻塞部位易于重新阻塞，療效均不理想[9]。自1904年Toti氏倡導淚囊鼻腔吻合術以來，淚囊鼻腔吻合術一直被認為是治療慢性淚囊炎最理想的方法，但淚囊鼻腔吻合術手術操作復雜，手術時間長，術中出血多，特別是術后顏面部留下永久性瘢使患者難以接受。手術適應證較窄，如鼻黏膜萎縮、淚囊小及鼻部發育畸形等，都是該手術禁忌證[10]。近年文獻[11]報道傳統淚囊鼻腔吻合術后淚道堵塞發生率高達9.81%～31.78%。1988年Rice等[12]第一次在內鏡監視下經鼻行淚囊鼻腔造孔術的尸體解剖研究；同年Rice首次報道了經鼻內鏡下行鼻腔淚囊吻合手術并獲得成功，開創了眼科領域微創的新紀元。Mcdonogh在1989年首次報道了經鼻內鏡下行鼻腔淚囊造孔手術并獲得成功[13]。該術式是治療因鼻淚道阻塞引起慢性淚囊炎的一種簡單、安全、有效的方法，而且不用鉆切淚骨[14]。國內的學者周兵等[15]在1994年首先把鼻內鏡引入眼科領域，并報道了鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術獲得成功。應用鼻內窺鏡經鼻腔進路行淚囊鼻腔造孔術治療慢性淚囊炎，不需要切開皮膚，不損傷內眥韌帶，視野直觀，手術準確精細，出血少，反應輕，患者痛苦小，眼輪匝肌及淚囊組織結構未遭受破壞，對于合并有鼻腔疾病患者可以一次手術成功，避免二次手術痛苦[15]。術后復查可以在內窺鏡指示下檢查，造孔發現有息肉生長可以及時徹底清除，避免造成再次阻塞。

3.2 目前淚囊術式遺留的問題 經鼻內鏡手術與鼻外進路比較，有一定的優勢，但術后仍遺留部分功能性導淚功能不良[3]。因為正常的淚液引流除通暢的淚道、淚液的重力作用及淚小管的虹吸作用外，主要是有賴于淚囊的擴張及收縮作用而產生的負壓，完成虹吸導淚功能，其動力來源于眼輪匝肌的收縮和松馳及淚骨的支撐。而傳統鼻內鏡鼻腔淚囊造口術式需去除淚骨、開放淚囊，導致骨壁支撐和淚囊結構的不完整，造成淚道虹吸功能大為消弱。鼻淚管開放術式正是力求保留淚道虹吸功能。

3.3 鼻淚管開放術式的優勢 采用鼻淚管開放術治療鼻淚管阻塞型慢性淚囊炎與傳統的鼻內鏡下鼻腔淚囊造口術治療相比，除了具備傳統鼻內鏡下手術鼻外不留瘢痕等優勢外，還具有（1）手術創面較鼻腔淚囊造口術更小、恢復更快，符合微創發展趨勢；（2）操作比較簡單，可以對淚囊及鼻淚管進行準確的查找，在直視下清除鼻淚管的阻塞，并可以適當擴大骨孔，有效疏通淚道，并方便術后清理；（3）保留了淚囊的虹吸功能，達到雙向導淚，可以有效解決目前傳統鼻腔淚囊造口手術遺留的溢淚問題[15-16]。本文治療前后采用VAS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組患者的臨床總有效率高于對照組，術后鼻淚管阻塞及溢淚的復發率明顯低于對照組，總有效率94.33%明顯高于周兵等[17]報道的鼻內進路的的成功率87%。

綜上所述，VAS評分對慢性淚囊炎治療方案的選擇有一定的價值；通過造影CT影像學三維定位，在鼻內鏡下開放淚囊窩骨壁的下1/5（約3 mm）和鼻淚管骨質的上1/3（約3 mm），微創開放和疏通鼻淚管阻塞部位，保全淚道結構完整性，雙向導淚，提高了導淚效率，效果顯著，值得臨床推廣使用。

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