臨床應用兩種T管拔除方法的對比分析

張遂峰 典 輝 趙偉鵬

（河南省平頂山市第二人民醫院普外一科，河南 平頂山 467000）

膽總管切開、T管引流術是膽道外科很常見的一種手術方式。膽漏、膽汁性腹膜炎等是常規T管拔除后臨床上少見的并發癥，若處理不當，病情嚴重時甚至危及生命[1]。既往T管拔除均采取一次性拔出，出現上述并發癥的概率較高。我院自2006年1月采用T管不一次性拔除，而是在術后2～14周，平均3.5周，經T管造影顯示無異常后，采用逐漸外退T管法，根據T管膽汁引流量于術后3～14 d拔除T管，無膽汁性腹膜炎發生。現回顧性分析我院2006年1月至2013年12月共253例膽總管探查、T管引流術患者兩種不同T管拔除方法的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組資料為我院近8年收治的膽總管探查、T管引流術后患者，共253例，男118例，女135例，年齡19～84歲，平均54歲，均行膽囊切除、膽總管探查、T管引流術。其中T管采取一次性拔出119例，男54例，女65例，年齡最小19歲，最大81歲，平均年齡52歲。其中膽囊結石并膽總管結石35例，膽總管結石43例，急性梗阻性化膿性膽管炎22例，急性膽源性胰腺炎19例。T管采取逐漸外退拔出134例，男64例，女70例，年齡最小21歲，最大84歲，平均55歲。膽囊結石合并膽總管結石54例，膽總管結石38例，急性梗阻性化性膽管炎26例，急性膽源性胰腺炎16例。

1.2 方法：采集兩組患者T管拔除后出現并發癥資料，如膽汁漏、膽汁性腹膜炎及由此導致的其他并發癥、治療措施、預后等，見表1。

表1 兩組患者T管拔除后并發癥發生、處理及預后情況（n）

1.3 統計學方法：應用SPSS11.0統計軟件，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.05具有統計學差異。

2 結 果

兩組患者T管拔除后膽汁漏的發生率無差異，T管一次性拔除組11例，占9.24%。T管逐漸外退拔除組12例，占8.96%。兩組無統計學差異（P＞0.05）。膽汁性腹膜炎T管一次性拔除組4例，占3.36%。T管逐漸外退拔除組沒有發生。兩組有統計學差異（P＜0.05）。T管逐漸外退拔除組由于有外退T管起引流管之作用，出現膽汁漏后能夠充分引流，故沒有膽汁性腹膜炎出現。而T管一次性拔除組膽汁漏發生后雖然積極采取了沿T管竇道再置入引流管、B超或CT引導下腹腔穿刺引流、甚至再次手術置管引流，但仍有1例因多系統器官功能衰竭而死亡，病死率25.0%。

3 討 論

行膽道探查術后于膽總管內放置T管可起到引流膽汁、消除膽道感染、降低膽道壓力和防止膽漏和膽道狹窄的作用。T管竇道膠原纖維一般于術后8 d開始增生，約2周左右達到高峰[2]。因此，若患者一般情況良好，術后14 d左右拔除T管一般不會導致膽漏。

T管拔除后出現膽漏的原因[3]：①患者自身因素：患者年老體弱，組織修復能力差；

營養不良、低蛋白血癥，影響細胞的免疫功能和自身的防御機制，影響纖維蛋白的合成和組織愈合；合并糖尿病、肝腎功能不全等基礎疾病，長期服用糖皮質激素等，使機體膠原合成能力下降，組織愈合能力降低，導致T管竇道形成障礙或延遲。②手術因素：術中膽總管周圍解剖過多，或縫合管壁組織過多、針距過密等，均可導致局部缺血壞死。術中止血不充分，選擇的T管直徑太粗，在腹腔內行徑過長或修剪粗糙或兩臂之間未剪缺口，T管彎曲、扭轉及拔管時用力不均或操作粗暴、用力過猛，可導致膽總管撕裂或損壞已形成的竇道。因此，需從術前、術中、術后三個環節預防T管拔除后所致膽漏。完善術前準備，抗感染促使炎癥消退，積極治療合并癥，增強患者免疫力，使患者能很好地耐受手術；手術醫師不斷提高手術技巧，規范手術操作，術中盡可能去除膽管梗阻因素，選擇管徑合適的T管，適當修剪；術后加強T管護理，根據患者具體情況確定拔管時間。T管拔除后，膽汁不能沿竇道引流至體外而沿膽總管切口滲出，引起膽汁性腹膜炎。

本文結果顯示，兩組患者T管拔除后膽汁漏的發生率無差異，兩組無統計學差異（P＞0.05）。膽汁性腹膜炎T管一次性拔除組4例，占3.36%。T管逐漸外退拔除組沒有發生。兩組有統計學差異（P＜0.05）。T管一次性拔除組1例因多系統器官功能衰竭而死亡，病死率25.0%。T管一次性拔除后出現膽汁漏時，治療較為棘手。T管逐漸外退拔除首次外退T管至膽總管外（外退1～2 cm）即可，若出現膽汁漏，此時T管可起到引流管之作用，使自膽總管切口漏出的膽汁得到充分引流，即使竇道形成不完整，漏出膽汁也不會流入腹腔其他部位而發生膽汁性腹膜炎[4]。

綜上所述，我們認為T管不一次性拔除，而采用逐漸外退、最后拔除的方法是一種方法簡便，易于操作，能夠有效預防或避免T管拔除后膽汁性腹膜炎發生的有效措施。

[1]牛錦全,張震波.T管拔除后膽漏致膽汁性腹膜炎的臨床分析[J].當代醫學,2013,19(3):107-108.

[2]竺來法,李建平.膽總管探查術后拔T管致膽汁性腹膜炎16例分析[J].齊齊哈爾醫學院學報,2011,32(23):3817-3818

[3]趙元周.T管拔除致膽汁性腹膜炎原因分析[J].基層醫學論壇,2009,13(11):371-372.

[4]張遂鋒,諶彥軍,典輝,等.T管逐漸外退預防T管拔除致膽汁性腹膜炎發生[J].中外醫療,2011,30(23):68.