肺栓塞的常見檢查項目

我們都知道慢性肺栓塞疾病對患者帶來的傷痕是很多的，為此，對待慢性肺栓塞這種疾病的治療的時候，一定要徹底地治療，治療也要注意很多的問題，在診斷的時候要借助相關(guān)的檢查項目，下面就為大家詳細介紹，希望對大家有所幫助。

1.血氣分析

肺栓塞時因V/Q比例失調(diào)及過度通氣，常伴有低氧血癥和低二氧化碳血癥，但在較小的肺栓塞或慢性肺栓塞情況下，亦可表現(xiàn)為正常的動脈氧分壓和動脈二氧化碳分壓，此時并不能排除進行進一步的肺栓塞檢查，當存在低氧血癥時，動脈氧分壓與栓塞的范圍及肺動脈高壓成正比。

2.血漿D-二聚體測

D-二聚體為交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，僅在纖維蛋白原形成與分解處于穩(wěn)定狀態(tài)才出現(xiàn)，若以血漿D-二聚體濃度>500μg/L作為診斷血管栓塞的陽性界限值，對判斷肺栓塞有很好的敏感性（98%），且3天和7天后仍保持較高的敏感性（96%和93%），但其特異性不高，因許多疾病可與纖維蛋白的形成和降解有關(guān)，如心肌梗死、腫瘤、感染或炎癥性疾病，其診斷肺栓塞的特異性還受年齡增長的影響，研究表明在30～39歲人群中，D-二聚體診斷肺栓塞的特異性為72%，而對大于70歲的人則僅為14.3%。

對D-二聚體在血管栓塞性疾病中的診斷價值尚有待確定，多數(shù)研究認為血漿D-二聚體≤500μg/L，基本上可排除肺栓塞的診斷，但≥500μg/L，僅高度提示有血管栓塞的可能，還不足以確診肺栓塞。

3.心電圖

肺栓塞的心電圖異常較為常見，但缺乏特異性，97%的大塊肺栓塞和77%的次大塊肺栓塞可發(fā)現(xiàn)心電圖異常，多在發(fā)病后數(shù)小時出現(xiàn)，常于數(shù)周內(nèi)消失，因此需對肺栓塞者進行動態(tài)心電圖觀察，最常見的改變是V1～V2導聯(lián)的T波倒置和ST段壓低（68%），比較有意義的改變是I導聯(lián)S波變深，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和倒置的T波，即所謂類似于陳舊性心肌梗死的SI QⅢTⅢ型，其他改變還包括電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，完全性和不完全性右束支傳導阻滯，右室肥厚，肺型P波和低電壓，也可發(fā)生心律失常（20—25%），據(jù)報道T波倒置與肺栓塞嚴重程度密切相關(guān)，經(jīng)治療后該改變的逆轉(zhuǎn)表明預后良好。

4.胸部X線檢查

胸片：肺栓塞診斷前瞻性研究（prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis，PIPED）發(fā)現(xiàn)12%的肺栓塞可表現(xiàn)為胸片正常，因此胸片正常并不能除外肺栓塞的診斷，肺栓塞的X線異常多在12～36小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，常見的征象包括肺浸潤或肺梗死陰影（47%），典型的表現(xiàn)為基底靠近胸膜，尖端指向肺門的楔形，也可呈帶狀，球形和不規(guī)則形;患者膈肌抬高 （40%）;胸腔積液征（30%）;上腔靜脈增寬;肺血管陰影改變（39%）：近端肺動脈段擴張，當肺血管床阻塞達50%以上時可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓，擴張的肺動脈段急劇變細，稱為Kunckle征，部分或一側(cè)肺野透亮度過度增強，肺紋理明顯減少或消失，當臨床懷疑肺栓塞和（或）合并肺梗死時，應首先行胸部X線平片檢查，它無創(chuàng)傷，方便，經(jīng)濟，可作為最初的診斷和篩選手段，但由于其敏感性較低，因而即使胸部平片正常，仍不能排除肺栓塞的可能，而且由于該檢查的特異性不高，故誤診率較高。

（1）肺血管紋理稀疏，纖細：當較大的肺葉，段肺動脈栓塞時，顯示阻塞區(qū)域紋理減少及局限性肺野透亮度增高，多發(fā)小的肺動脈栓塞，顯示肺紋理普遍性減少和肺野透亮度的增高，黃曉英等的研究中有此表現(xiàn)者占70%，且呈肺葉，段分布，而動脈未被栓塞的肺葉，段可出現(xiàn)代償性的肺血增多，這主要是由于動脈栓塞造成對側(cè)或同側(cè)局部動脈未被栓塞的肺葉，段的供血過多，此與局限性肺氣腫不一樣，在治療后對比X線中肺血管紋理的稀疏，纖細及缺血，少血區(qū)明顯改善和恢復。

（2）肺動脈高壓：肺門動脈增大是肺栓塞的一個主要征象，當較大肺動脈或較多肺動脈分支發(fā)生栓塞時，由于栓塞（栓子）而造成血管近端擴張，右下肺動脈逐漸增粗，橫徑大于15mm，而外周肺紋理突然變纖細，呈“殘根”樣，有時擴張的肺動脈可呈動脈瘤“球”樣改變。

（3） 肺內(nèi)繼發(fā)改變：這些表現(xiàn)無特異性，由于肺出血，水腫以及肺泡表面活性物質(zhì)因動脈栓塞少血或缺血而減少，造成肺泡塌陷，肺內(nèi)可出現(xiàn)圓形或密度不均的片狀浸潤灶，纖維索條影以及盤狀肺不張，多分布兩肺下葉，以右側(cè)多見，一般數(shù)天內(nèi)消失。

（4）肺梗死征象：一般于栓塞后12小時～l周出現(xiàn)楔狀或截斷的圓錐形陰影，位于肺的外周，底部與胸膜相連，頂部指向肺門，以下肺肋膈角區(qū)多見，常見呈團塊狀或片狀，大小不一，多發(fā)，可不同時發(fā)生，少數(shù)可形成空洞，病灶消退緩慢，并殘留纖維索條影，肺梗死主要是由于肺組織壞死，出血，水腫造成，與肺內(nèi)炎性病變鑒別的關(guān)鍵在于梗死的實變影內(nèi)無支氣管氣像。

（5）其他：心臟改變一般少見，廣泛肺小動脈栓塞時，才見心影擴大伴上腔靜脈及奇靜脈增寬，可能與原有疾病有關(guān)，胸膜病變通常與栓塞的嚴重程度有關(guān)，經(jīng)治療復查，胸腔積液吸收較迅速，胸膜肥厚亦能恢復。

5.胸部螺旋CT檢查

普通CT掃描采樣時間長，影像易受呼吸影響，對肺栓塞診斷幫助不大，螺旋CT可使病人在一次屏氣的短時間內(nèi)完成CT掃描，可清晰地顯示主肺動脈和葉肺動脈中的栓子，對一部分段或亞段肺動脈也可較好地顯示。

急性肺動脈栓塞最可靠的征象是血管中心充盈缺損，周圍有對比劑環(huán)繞，中心充盈缺損與血管壁呈銳角，急性肺栓塞偶可表現(xiàn)為血管突然完全截斷，并伴血管擴張，慢性肺栓塞常常表現(xiàn)為充盈缺損，邊緣光滑且與血管壁呈鈍角，慢性小血管的肺栓塞可表現(xiàn)為管腔的閉塞，Rathbun等對自1986年至1999年發(fā)表的有關(guān)螺旋CT診斷肺栓塞的文章進行分析，發(fā)現(xiàn)螺旋CT診斷肺栓塞的敏感性為53～100%，特異性為81～100%，均高于放射性核素通氣-灌注掃描（分別為49%和74%），Rathbun的研究尚表明根據(jù)螺旋CT陰性檢查結(jié)果而停用抗凝治療的安全性尚不確定。

螺旋CT除了可直接顯示栓塞血管方面優(yōu)于放射性核素掃描外，尚可顯示肺內(nèi)對診斷肺栓塞有輔助價值的征象，如楔狀，條帶狀和線狀密度增高陰影或肺實變征，目前許多研究認為對臨床懷疑為肺栓塞患者應該選擇螺旋CT，而不是以傳統(tǒng)的核素通氣-灌注掃描作為過篩性診斷檢查，一些研究尚表明螺旋CT與肺動脈造影在診斷肺栓塞的敏感性和特異性方面并無差異，盡管螺旋CT診斷段以上肺動脈栓塞是相當準確的，然而CT用于肺小動脈栓塞的診斷尚處于未成熟階斷，目前還無法取代肺動脈造影。

6.磁共振

對肺栓塞的診斷有多方面的價值，可鑒別肺動脈內(nèi)緩慢的血流和不流動的栓子;可區(qū)別出血性和感染性肺浸潤，前者常與肺栓塞有關(guān)，MRI雖可直接顯示栓子，但對≤3mm小血管，假陽性率較高，據(jù)報道，MRI檢測中央肺動脈栓塞的敏感性為70～90%，特異性為77～100%，MRI的優(yōu)點還在于它能在一次檢查中，同時檢測肺動脈和下肢深靜脈的栓塞，目前傾向于將MRI作為肺栓塞檢查二線方法，新近發(fā)展的MRI超快速成像和血管造影劑技術(shù)，能夠迅速完成MRI的肺動脈三維血管造影，可望成為肺栓塞診斷的新方法。

7.放射性

核素顯像

灌注掃描對確定肺灌注異常有高度敏感性，灌注掃描正常可排除肺栓塞，但灌注異常卻無特異性，局部缺損可見于肺實變或萎陷，肺血管阻塞和由于局部肺泡缺氧引起的血管收縮等，掃描的作用是提高灌注掃描對肺栓塞診斷的特異性，灌注缺損但通氣正常是肺栓塞的特征表現(xiàn)，理想的通氣掃描應與灌注掃描同時進行多體位顯像，才能排除，V/Q不一致可能是對由于病人體位不同所造成，近年多采用99mTc-二亞乙基三胺五乙酸（99mTc-DTPA）放射性氣溶膠進行通氣掃描。