慢性腎炎：“亡羊補牢”未必遲

劉紅+丁小強

慢性腎小球腎炎（簡稱慢性腎炎）是我國最常見的慢性腎臟疾病，也是目前我國導致尿毒癥的首要原因。慢性腎炎病情遷延，即使積極治療達到臨床治愈，也易因感染、過敏或過度勞累等原因誘發疾病再次活動和加重。故關注慢性腎炎的長期管理、合理調整日常飲食與運動、監測疾病波動情況對于延緩疾病進展和保護腎功能有至關重要的作用。本文重點介紹慢性腎炎患者如何通過合理的飲食、運動、用藥和定期隨診防范疾病復發或進展。

正確飲食

腎臟負責“排泄廢物”，不當的飲食可加重腎臟負擔。對于腎臟病患者，合理的飲食結構和攝入量十分重要。

慢性腎炎患者的飲食治療原則是：根據病情不同，不同程度地限制食物中蛋白質的攝入量;限制食物中膽固醇、飽和脂肪酸和磷的攝入;有水腫及高血壓者應限制鹽和水的攝入量;保證攝入充足的能量，并充分補充鈣劑、各種維生素及葉酸。

為何限制蛋白質的攝入 蛋白質是構建人體的必須物質，但蛋白質代謝過程中產生的含氮廢物須從腎臟排出，當腎功能受損時，含氮廢物不能及時從體內清除則產生氮質血癥，損害機體的正常功能。故腎病患者須控制蛋白質的攝入量，避免代謝廢物過多蓄積。

選擇何種蛋白質？建議慢性腎炎患者攝入的蛋白質中，50%以上為優質蛋白質。

什么是優質蛋白質呢？一般情況下，食物所含的蛋白質分為兩類：一類為高生物效價蛋白質，又稱優質蛋白質，此類蛋白質能提供最充分數量和適當比例的必需氨基酸，機體利用率高，產生的代謝廢物少，含此類蛋白質的食物有蛋清、牛奶、牛肉、家禽、豬肉和魚等;另一類為低生物效價蛋白質，又稱非優質蛋白質，這類蛋白質含必需氨基酸較少，非必需氨基酸高，如米、面、水果、豆類和蔬菜中的植物蛋白質，過多地攝入可加重患者的氮質血癥，因此須減少必需氨基酸含量較少的植物蛋白的攝入。

在低蛋白飲食方案中，除須注意優質蛋白質應占50%以上，同時還必須保證可為患者提供充足的能量。

可否食用豆制品：大豆蛋白營養價值遠高于小米、大米和面粉等一般植物蛋白，蛋白質含量高達40%，含人體必須的8種氨基酸，較一般的豬肉和牛肉蛋白高，兒童必須的組氨酸含量也很高。此外，大豆中含有的豐富多肽可由腸道直接吸收，吸收速度比氨基酸快。大豆的脂肪含量雖高達18—22%，但其中不飽和脂肪酸約占85%，包括亞油酸、亞麻酸和花生四烯酸3種人體必需脂肪酸，不含膽固醇。大豆中含磷脂、蛋白酶抑制物、皂苷、植物血球凝集素、植酸和異黃酮等營養因子，具有降血脂、抗氧化和抗腫瘤等作用，可在一定程度上的延緩腎功能衰退，減少腎臟病并發癥的發生。故慢性腎炎患者甚至是腎功能減退者都可食用豆制品，但須限制豆制品的攝入總量。

蛋白質攝入量：不同患者限制蛋白質攝入的程度不同。輕度血尿、蛋白尿和腎功能損害不嚴重者不必嚴格限制蛋白質攝入量，但每天總量應較健康人略少（<1 g/kg）;腎功能中、重度受損者（肌酐清除率<60 ml/min）的蛋白質攝入量一般以0.61 g/kg為宜。若患者可耐受更嚴格的蛋白質限制，蛋白質攝入量可適當減至0.41 g/kg，并每日補充復方α酮酸制劑（0.201 g/kg）。

脂肪及糖類的攝入限制蛋白質攝入的同時須保證充分的能量攝入，可增加不飽和脂肪（植物油和橄欖油）及糖類（砂糖、水果糖或蜂蜜等）的攝入。對于疾病性質和疾病程度不同的患者，飲食控制的要求也不同，最好請專科醫生指導制定適合患者自身的飲食治療方案。

鈉和水的攝入：慢性腎炎患者須嚴格限制鈉和水的攝入。若患者尿量正常，無高血壓和水腫，每日應攝入鹽<6 g。一旦患者尿量減少，24小時尿量<1000 ml或出現明顯的水腫和高血壓，則須嚴格限鹽限水，每日控制攝入鹽2～3 g，嚴重水腫者甚至需無鹽飲食。除食鹽外，含鈉高的食物也要少吃或不吃，例如醬油、咸菜、咸蛋、泡菜、腌肉、豆腐乳、燒堿制作的饅頭和糕點等，可在烹飪時用糖、醋或番茄醬等調味料代替食鹽進行調味。

適度運動

慢性腎炎患者應根據自身身體狀況進行適度的體育鍛煉，尤須注意避免運動過度。對于急性期或病情較重、已出現多臟器嚴重并發癥的患者，則應以靜養為主。

合理用藥

激素和免疫抑制劑：慢性腎炎患者須在醫生指導下應用和減撤激素及免疫抑制劑，不可輕易停藥或減藥，否則易致用藥無效、耐藥或疾病復發甚至加重。因激素和免疫抑制劑副作用較多，故在使用時須密切監測患者狀況。在此過程中易出現血糖升高、感染、消化道潰瘍、骨質疏松和脂質代謝紊亂等癥狀，故最好同時合用胃黏膜保護劑并補充鈣質，定期監測患者的血糖和血脂，根據病情及時調整用藥劑量。

血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）對于容量不足、腎動脈狹窄和重度腎功能不全的患者，應慎用ACEI或ARB。對于初次應用ACEI或ARB的患者，須監測腎功能和電解質，一旦短期內血清肌酐快速升高或發生高鉀血癥，必須及時減藥或停藥。

其他藥物：當慢性腎炎患者罹患其他疾病須藥物治療時，應避免或慎用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、非類固醇類解熱鎮痛藥和磺胺類藥）。

中藥：許多人都深信中藥無副作用，故大量應用中藥，但這可能引起腎臟損傷，甚至發展至尿毒癥階段，須透析或腎移植治療。相當一部分中藥都有一定的肝腎毒性，使用時須謹慎。

隨訪監測

慢性腎炎最大的特點是病情遷延和容易復發。部分患者復發時僅表現為尿蛋白增加、鏡下血尿增多或輕度腎功能減退，而無任何癥狀與體征。故慢性腎炎患者須定期至醫院進行隨防。

剛開始正規治療的慢性腎炎患者，應每2周或4周至醫院檢查尿常規、尿相差顯微鏡檢查、24小時尿蛋白定量、血常規、肝腎功能、血糖和血脂。

若患者病情穩定，各項指標已趨于正常，仍須每3個月或半年檢查血生化及尿液，以便及時發現疾病波動。

對于長期病情穩定者，建議每年至少檢查血常規、尿常規、肝腎功能、血糖、血脂和泌尿系統彩超1次。除至醫院檢查外，還須教育患者自行監測血壓，若血壓突然升高不易控制或出現下肢水腫、尿量減少、尿中泡沫增多、尿顏色變深（如濃茶色或醬油色）甚至出現肉眼血尿等改變，都表明可能病情復發或加重，須隨時至腎臟專科就診。

鏈接

管理腎病患者時，全科醫生須掌握以下幾點：1、腎病患者常常首先表現消化道癥狀，可能因上消化道內氨形成;2、患者出現血尿或少尿時，或糖尿病患者血肌酐≥0.2 mmol/L時，須立即轉診;3、對于所有腎功能受損者，都應密切觀察，制定明確的治療計劃;4、 肌酐清除率<20 ml/min（血肌酐>0.05 mmol/L）者，最好至腎病專科門診隨訪。