持續泵注右美托咪定對瑞芬太尼麻醉術后痛覺過敏的影響

王永麗，遲　蕾，趙國梁，王昕輝

持續泵注右美托咪定對瑞芬太尼麻醉術后痛覺過敏的影響

王永麗，遲蕾，趙國梁，王昕輝＊

［關鍵詞］右美托咪定；瑞芬太尼；痛覺過敏

瑞芬太尼是一種新型的阿片類鎮痛藥，具有起效快，作用時間短，可控性好且代謝不依賴于肝腎等優點，目前廣泛的應用于臨床。但是近年來有報道指出，瑞芬太尼在停藥后有急性痛覺過敏現象發生。右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動藥，可以對抗傷害性刺激［1，2］，能減少圍術期阿片類藥物的使用［3，4］，但是否可以預防瑞芬太尼麻醉術后的痛覺過敏現象罕見報道。本研究擬通過術中持續泵注右美托咪定，觀察對瑞芬太尼在全髖關節置換術后引起的急性痛覺過敏的影響，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年12月—2013年12月在筆者所在醫院行擇期全髖關節置換手術患者60例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡40～60歲，體重50～70 kg，術前各項檢查正常。運用隨機數字表將其分為2組：右美托咪定組（A組）和對照組（B組），每組30例。剔除標準：①有嚴重心、腦血管疾病，肝腎功能不全者；②術前24 h內或平時經常應用鎮痛藥者；③有精神病史，吸毒、酗酒者；④有阿片類藥物使用禁忌者。

1.2麻醉方法患者入室后，開放靜脈，連接心電監護。麻醉誘導：丙泊酚2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg后行氣管插管；全麻維持：兩組均采用全靜脈麻醉，瑞芬太尼以0.2～0.4 μg/kg·min恒速泵注致術畢，丙泊酚4～6 mg/kg·h恒速輸注致術畢前5 min，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨10 mg/次，維持肌松，A組加用右美托咪定，以1 μg/kg·min恒速輸注自插管后至術畢前30 min。術中根據血壓、心率等指標調整藥物劑量。

1.3觀察指標記錄患者的拔管時間 （術后清醒拔管時間），拔管后Ramsay鎮靜評分（1分：焦慮、煩躁、躁動不配合；2分：合作、安靜、有定向力；3分：對指令可做出相應的反應動作；4分：入睡、且對刺激反應敏捷；5分：入睡、喚之睜眼，對刺激反應緩慢；6分：入睡、喚之不醒）。記錄拔管后0.5、1、4、8、12、24 h的疼痛視覺模擬評分（VAS：無痛為0分；輕度疼痛為0～3分；中度疼痛為3～6分；重度疼痛為＞6分；劇痛為10分），當VAS評分≥6分時，靜注舒芬太尼0.1μg/ kg，必要時重復給藥并記錄瑞芬太尼停用后第一次應用舒芬太尼的時間及總量；記錄拔管后不良反應（惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈頭痛、寒戰等）發生情況。

1.4統計分析應用SPSS 12.0進行分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者各項指標比較A組患者拔管時間和Ramsay評分都大于B組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；A組無寒戰發生，但有1例發生惡心、嘔吐，B組有3例發生寒戰，2例發生惡心、嘔吐，兩組比較有統計學意義（P＜0.05）；A組患者首次應用舒芬太尼的時間比B組晚，且藥物總量也比B組少，差異有統計學意義（P＜0.05），結果見表1。

2.2拔管后兩組患者VAS評分比較A組拔管后的0.5、1、4、8 h各時點的VAS評分均比B組低，差異有統計學意義（P＜0.05），但12、24 h各時點的VAS評分兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），結果見表2。

表1　兩組各項指標比較

表2　拔管后兩組患者VAS評分比較（±s）

表2　拔管后兩組患者VAS評分比較（±s）

注：與B組比較，▲P＜0.05

時間　　拔管后0.5 h　　拔管后1 h　　拔管后4 h　　拔管后8 h　　拔管后12 h　　拔管后24 h A組　3.77±0.56▲　2.14±1.03▲　3.15±1.19▲　1.50±0.96▲　1.73±1.34　0.45±0.51 B組　6.38±0.85　4.85±1.01　6.10±0.93　3.20±1.23　2.40±1.50　1.35±0.50 t值　1.83　1.91　1.88　1.85　1.23　1.31

3　討　論

使用阿片類藥物后可導致患者對傷害性刺激的敏感性增加，術后疼痛劇烈，需用更多鎮痛藥，這種現象被稱為阿片誘導的痛覺過敏。瑞芬太尼誘發痛覺過敏的可能原因：①瑞芬太尼是超短效阿片類鎮痛藥，直接激活μ阿片受體，它的效應敏感半衰期僅3～5 min，終末半衰期為10～20 min，它的快速代謝使得在停止輸注瑞芬太尼后鎮痛作用消退很快，容易產生急性耐受；②手術時間的延長，尤其在瑞芬太尼用量大者發生率更高［5］；③NMDA受體在脊髓水平傷害性信息傳遞及痛覺過敏的產生和維持在高濃度阿片類誘發痛覺過敏中發揮十分重要的作用。Dirks等［6］認為，瑞芬太尼的術后超敏與脊髓背角神經元的敏感化有關，從細胞水平上解釋，這些神經元都含μ受體，而瑞芬太尼正是μ受體激動藥，當其停藥后，這些含μ受體的神經元便通過上調cAMP通路，激活大量的NMDA受體［7］。研究顯示［8］，NMDA受體可介導白介素-1表達上調，從而增加脊髓中iNOSmRNA的表達，以催化左旋精氨酸生成NO，而NO又促進了NMDA受體的活性，進而形成正反饋，從而使神經元的興奮性升高，使疼痛敏感化。

右美托咪定是一種新型的ɑ2腎上腺受體激動藥，具有鎮靜、催眠、鎮痛、抑交感作用，且無呼吸抑制作用，另外還具有穩定血流動力學、抑制應激反應、減少麻醉藥物使用量的作用。Belgrade等［9］指出，右美托咪定可抑制NMDA受體介導的突觸后電位的產生，進而抑制A和C初級傳入神經纖維介導的突觸傳遞，起到抗傷害作用。另外，右美托咪定通過興奮ɑ2腎上腺受體抑制腺苷酸環化酶，以降低細胞內cAMP水平，進而抑制NMDA受體活化。崔松勤等［10］研究顯示，右美托咪定可以通過抑制脊髓背角中NMDA受體磷酸化來降低瑞芬太尼誘發的痛覺過敏。這些可能都與右美托咪定降低瑞芬太尼麻醉術后痛覺過敏的機制有關。

總之，右美托咪定可有效地抑制瑞芬太尼麻醉術后的痛覺敏化，且不影響拔管時間和Ramsay鎮靜評分，并不增加不良反應。

【參考文獻】

［1］Bakan M，Umutoglu T，Topuz U，et al.Opioid-free total intravenous anesthesia with propofol，dexmedetomidine and lidocaine infusions for laparoscopic cholecystectomy：a prospective，randomized，double-blinded study［J］.Rev Bras Anestesiol，2015，65 （3）：191-199.

［2］Koksal E，Karakaya D，Can B，et al.Intracerebroventricular application of Dexmedetomidine produces antinociception and does not cause neurotoxicity in rats［J］.Balkan Med J，2013，30（4）：355-361

［3］AFail SR，Ruemow RM，Uhfich TD，et al.The efficacy of dexmedetomidine vei Buff morphine for postoperative analgesia after major inpatient surgery［J］.Anesth Analg，2004，98（1）：153-158.

［4］Lin TF，Yeh YC，Lin FS，et al.Effect of combining dexmedetomidine and morphine for intravenous patient-controlled anal-gesia［J］.Br J An Acsth，2009，102（1）：117-122.

［5］沈霞，李文獻.芬太尼抑制七氟醚復合瑞芬太尼麻醉恢復期間患兒躁動的藥效學［J］.中華麻醉學雜志，2010，30（3）：303-305.

［6］Dirks J，Miniche S，Hilsted KL，et al.Mechanism of post-operafive pain：clinical indication for a contribution of central neuronal sensitization［J］.Anesthesiology，2002，97（13）：1591-1596.

［7］Zhenga Y，Cuib S，liu Y.Dexmedetomidine prevents remifentanil-induced postopertive hyperalgesia and decreases spinal tyrosine phoephoorylation of N-methyl-d-aspartate receptor 2B subunit［J］.BrainResearchBulletin，2012，87（4/5）：427-431.

［8］Caracciolo L，Barbon A，Palumbo S，et al.Altered mRNA editing and expression of ionotropic glutamate receptors after kainic acid exposure in cyclooxygenase-2 deficient mice［J］.PLoS One，2011，6（5）：521-523.

［9］Belgrade M，Hall S.Dexmedetomidine infusion for the management of opioidinduced hyperalgesia［J］.Pain Med，2010，11（12）：1819-1826.

［10］崔松勤，吳曉麗，姚維娜，等.大鼠切口痛模型中右美托咪定對瑞芬太尼誘發的痛覺過敏的影響［J］.中華行為醫學與腦科學雜志，2010，19（3）：231-233.

［2015-05-24收稿，2015-06-22修回］［本文編輯：王茜］

［中圖分類號］R614.2+4

［文獻標志碼］B

［作者單位］261021山東濰坊，解放軍89醫院麻醉科（王永麗，趙國梁，王昕輝）；濰坊醫學院麻醉學系（遲蕾）

［通訊作者］王昕輝，Email：anesthesiawang@sohu.com