皮膚螺旋腺瘤25例臨床病理分析

李麗娟 柳劍英 蘇靜 高菲 鄭杰 廖松林

皮膚螺旋腺瘤25例臨床病理分析

李麗娟 柳劍英 蘇靜 高菲 鄭杰 廖松林

目的 對皮膚螺旋腺瘤及其惡性轉化病例進行分析。方法 回顧性分析25例皮膚螺旋腺瘤患者的臨床病理資料，結合免疫組化及文獻復習，總結其臨床病理學特征。結果 25例皮膚螺旋腺瘤的診斷年齡平均為40歲，24例（96%）為后天性、單發性病變，以四肢最為常見。23例為良性皮膚螺旋腺瘤，組織學形態多樣，其中15例（65%）為單純性皮膚螺旋腺瘤，8例（35%）為螺旋圓柱腺瘤；可見多少不一的分裂象；免疫組化顯示有上皮和肌上皮分化。2例皮膚螺旋腺瘤分別惡變為低級別基底細胞腺癌和高級別腺癌，惡變區域淋巴細胞顯著減少或消失。腫瘤大小0.2～3 cm，23例良性病變中，20例（87%）的直徑＜2 cm，3例≥2 cm；2例惡性病變直徑均超過2 cm。結論 皮膚螺旋腺瘤是一種缺乏臨床特異性但組織學特征鮮明的腫瘤，大多數皮膚螺旋腺瘤呈良性臨床經過，對于病程較長且體積較大的皮膚螺旋腺瘤要注意惡變的可能性。

病理學，臨床；螺旋腺瘤；螺旋腺癌

皮膚螺旋腺瘤（spiradenoma，SA）是一種少見的“小藍細胞”腫瘤，形態學上與其他多種以基底細胞或肌上皮增生為突出表現的皮膚和涎腺腫瘤有相似之處，尤其當其位于頭面部等處時，可能發生混淆。SA雖不常見，但其多發性病變是Brooke-Spiegler綜合征等的表現之一［1］，是確認某些遺傳性疾病的重要線索。螺旋腺癌（spiradenocarcinoma）罕見，國內外僅有零星報道，對其認識非常有限。本文對我院病理科十余年診斷的SA和螺旋腺癌進行分析總結，以期加強對這類腫瘤臨床病理特點的認識，提高其診斷的準確性。

作者單位：100191北京大學醫學部基礎醫學院病理學系、北京大學第三醫院病理科［李麗娟（現在黑龍江省牡丹江醫學院紅旗醫院病理科，157011）、柳劍英、蘇靜、高菲、鄭杰、廖松林］

材料和方法

一、研究對象

查閱北京大學醫學部病理學系/北京大學第三醫院病理科2000年9月至2014年6月在本院門診或住院行手術切除的存檔病例資料以及會診病例資料，共檢出診斷為SA的皮膚腫瘤29例，去除病歷資料和組織學切片不全的病例，由兩位病理醫師重復閱片，最終確定診斷呈SA分化的腫瘤25例，其中良性SA 23例，均為本院手術病例；SA惡變2例，包括本院手術和外院會診病例各1例。

二、方法和診斷標準

所有病例的標本均經4%甲醛固定，石蠟包埋，常規制片和HE染色。SA的組織學診斷標準參考Rosia and Ackerman 外科病理學［2］和 WHO 藍皮書［3］。螺旋腺癌的組織學診斷指標參考Kazakov等［4］的方法，該方法將螺旋腺癌分為以下4型：①低級別涎腺型基底細胞腺癌，特征為小到中度大小基底樣細胞成巢或成片漸進替代SA兩型細胞結構，有輕到中度核多形性，核仁小，核分裂指數增加，淋巴細胞明顯減少或消失；②高級別涎腺型基底細胞腺癌，特征為中-高度多形性細胞融合成片，浸潤性生長，胞質增寬，泡狀核，核仁明顯，核分裂指數高，淋巴細胞消失；③非特殊型浸潤性癌，特征為大的多形性細胞成片浸潤性生長，胞質透明或嗜酸性，可有頂漿分泌，可形成腺泡狀結構；④癌肉瘤（化生性癌）。

5例進行免疫組化檢測。所用抗體包括細胞角蛋白（CK，AE1/AE3）、CK7、癌胚抗原（CEA）、平滑肌肌動蛋白（SMA）、p63、S100、p53 和 GCDFP-15（丹麥Dako公司）。免疫組化采用SP法，SP試劑盒為北京中杉金橋生物技術公司產品，免疫組化染色程序遵照SP試劑盒操作進行。

結 果

一、臨床特點

皮膚SA 25例，占所有外檢病理標本的0.006%，約占汗腺腫瘤的8.7%。其中良性SA 23例，占92%；2例伴惡性轉化，占8%。診斷為SA的年齡17～72歲，平均40歲,中位年齡36歲。23例良性SA中，發病部位為四肢11例，頭頸部6例，軀干6例；病程1～28年，其中1例28歲男性患者出生時即發現上臂病變，生長緩慢，近期原病灶周圍出現新結節。2例發生惡性轉化者均為男性，其中1例發病年齡34歲，病變位于頭皮，近期漸增大；另1例53歲，病變位于右腋下，已發現10余年，近期出現疼痛。17例術前臨床診斷不明確，3例臨床診斷為脂肪瘤，血管瘤、表皮樣囊腫、皮脂腺囊腫、基底細胞癌各1例，僅1例考慮汗腺腫瘤。

二、巨檢特點

25例均表現為真皮或皮下結節，表面皮膚隆起，呈正常膚色、粉色或灰藍色，個別病例呈紅色，似血管瘤。15例（60%）切面呈境界清楚的單結節病變，10例（40%）呈分葉狀或多結節狀。21例（84%）病變為實性；4例（16%）病變呈囊實性，其中1例似海綿狀血管瘤。腫瘤大小0.2～3 cm，23例良性病變中，20例（87%）的直徑 ＜2 cm，3例≥2 cm；2例惡性病變直徑均超過2 cm。

三、組織病理學

1.HE染色：25例SA呈單結節或多結節狀生長，位置較深在，19例（76%）位于真皮中下層及皮下脂肪內，僅6例（24%）位于真皮上中層。24例（96%）為單發性，僅1例為先天性多發病變。腫瘤均呈膨脹性生長，其中17例（68%）可見腫瘤周圍形成厚薄不一的纖維包膜，8例（32%）包膜不明顯，但境界清楚。21例（84%）表現為典型的SA組織學特點，即腫瘤細胞由深、淺兩種細胞構成，小而核深染的細胞圍繞于胞質豐富而淺染、胞核略呈空泡狀細胞的周圍（圖1），兩者混合性增生形成大片狀、實性結節狀或梁索狀結構，上皮團內有密度不一的淋巴細胞浸潤，上皮團周圍為水腫或玻璃樣間質。4例病變呈囊實性，顯著擴張的囊腔內充滿紅染液體。1例間質血管豐富，并顯著擴張充盈，呈所謂的“血管瘤樣”［5］特點。

8例（32%）表現為螺旋圓柱腺瘤，即腫瘤兼有SA和圓柱瘤的特點：部分區域呈SA的組織學特點；部分區域淋巴細胞顯著減少甚至缺如，同時上皮細胞島周圍出現明顯的基底膜樣物質環繞，上皮細胞之間出現球狀基底膜樣物質沉積，形成拼圖樣結構（圖2）。10例（40%）局灶有明顯腺管分化和腺腔形成，管壁襯覆單層扁平或矮柱狀細胞，胞質淺染，嗜酸性，有些病例管腔內可見嗜酸性粉染分泌物。3例（12%）局灶呈腺肌瘤樣改變。1例有散在漩渦狀上皮結構，似汗孔或汗管分化。1例局灶呈腺樣囊性癌樣結構（圖3）。1例局灶呈皮脂腺上皮瘤分化。

23例良性SA可見多少不一的核分裂象，1～7個/10HPF，平均1.7個/10HPF；9例（39%）核分裂≥2個/10HPF；一般沒有凝固性壞死，少數病例局灶呈退行性變。2例SA發生惡變。惡變區均表現為淋巴細胞顯著減少或缺如，兩型細胞被單一型細胞所取代。其中1例腫瘤大小為3 cm×1 cm×0.5 cm，大部分區域為螺旋圓柱瘤，局灶可疑低級別涎腺型基底細胞腺癌變（圖4），分裂象為7個/10PHF。另1例腫瘤大小為2.2 cm×2 cm×1.6 cm。腫瘤內僅局部有SA殘存，大部分區域呈非特殊性腺癌（圖5），腫瘤細胞顯示大汗腺分化特點，核分裂象3個/10HPF。

2.免疫組化特點：5例進行免疫組化檢測，結果均為CK7彌漫陽性，內層細胞染色更強；S100彌漫陽性，陽性強度具有異質性；p63彌漫陽性，陽性細胞主要為外層細胞；SMA灶狀陽性，陽性細胞主要位于外層（圖6），數量明顯少于p63；CEA陰性。腺癌惡變區p63和SMA陽性細胞顯著減少，部分區域缺如；GCDFP-15陽性。

圖1 螺旋腺瘤由深、淺兩種細胞構成，淋巴細胞散在分布（HE×40）；右下角為其高倍，胞質豐富而淺染、胞核略呈空泡狀細胞位于中央，周圍圍繞小而核深染的細胞（HE×200）

圖2 螺旋圓柱瘤，部分區域呈螺旋腺瘤的組織學特點；部分區域淋巴細胞顯著減少甚至缺如，同時上皮細胞島周圍出現明顯的基底膜樣物質環繞，上皮細胞之間出現球狀基底膜樣物質的沉積（HE×40）

圖3 螺旋腺瘤局灶呈腺樣囊性結構（HE×40）

圖4 螺旋腺瘤低級別惡性轉化，中央為惡性轉化區，兩側可見良性螺旋腺瘤，逐漸過渡為中間單一形態細胞，細胞增大，核分裂象增多（HE×200）

圖5 螺旋腺瘤高級別惡性轉化，惡性轉化與良性成分截然分界，少許螺旋腺瘤殘存（HE×200）

圖6 螺旋腺瘤SMA灶狀陽性，陽性細胞主要位于外層（SP×100）

討 論

SA是一種少見的良性皮膚附屬器腫瘤，而在此基礎上發生的螺旋腺癌則罕見。自Kersting和Helwig［6］報道SA以來，國內外陸續有一些相關的報道，但主要是針對某些特殊類型、遺傳相關性多發性病變以及惡變病例的闡述，對于SA和螺旋腺癌的總體發病情況和臨床病理特點涉及不多。

我們的結果顯示，SA約占皮膚汗腺腫瘤的9%。發病年齡寬泛，但以青壯年居多，平均年齡40歲，略高于國外報道［7］。病變以四肢常見，96%為單發性，僅1例先天性病變為多發性。

與其他良性汗腺腫瘤相比，SA常常部位較深在，有時甚至完全位于皮下脂肪組織內，因此，臨床上表面皮膚常無明顯改變，容易被誤認為“粉瘤”或間葉性腫瘤。僅僅根據臨床表現來診斷SA幾乎是不可能的。

組織學上，典型病變表現為深淺兩種細胞形成的上皮灶內有明顯的淋巴單核細胞浸潤。但是約30%SA伴有圓柱瘤分化，需與皮膚原發或繼發腺樣囊性癌鑒別診斷。腺樣囊性癌由上皮和肌上皮細胞組成，以形成假腺和小囊為特點，盡管其可以形成大的實性結節，但腫瘤內經常形成管狀和篩狀結構，且呈明顯的浸潤性生長，常見神經周圍浸潤。此外，當SA的淋巴細胞含量較少時，與涎腺基底細胞腺瘤有相似之處，因此發生在耳周的SA需要與涎腺基底細胞腺瘤鑒別［8］，需要仔細觀察以確定腫瘤的確切發生部位。當SA病變內浸潤的淋巴細胞非常密集時，需要與皮膚腺淋巴瘤鑒別，其腫瘤上皮巢內也有大量淋巴細胞浸潤，但腫瘤細胞是單一的基底細胞樣細胞，瘤巢的周邊細胞柵欄狀排列較明顯，上皮巢之間為纖維增生性間質。

我們發現，盡管多數SA不易找到核分裂象，但是部分增生活躍的腫瘤可見分裂象［9］，甚至可以超過2個/10HPF，此時要注意觀察是否有低級別惡性轉化。

病程很長且體積較大的SA要注意惡性轉化的可能性，即螺旋腺癌。我們的25例SA中，2例發生惡性轉化，占8%。螺旋腺癌的診斷前提是腫瘤內可見 SA 成分［3］。Kazakov 等［4］將其惡性轉化分為四種類型，分別具有不同的惡性潛能和預后。我們的2例惡變病例中，1例發生了低級別基底細胞腺癌轉化，另1例惡變為具有大汗腺細胞特點的一般性腺癌。2例均發生于中年男性，其中1例病史超過10年，近期出現疼痛，病變都超過2 cm。組織學上，惡變區域都表現為淋巴細胞顯著減少甚至缺如，兩型上皮被單一型上皮所取代。不同之處在于，低級別惡性轉化病變較隱蔽，惡變區與良性區逐漸移行，原有的細胞團、索狀結構保留，僅細胞類型變得單一，需要仔細觀察，否則容易漏診。我們的結果顯示，在低級別惡性轉化中，p53表達率很低，與文獻報道的強陽性不一致，提示p53對于低級別惡性轉化的輔助診斷作用還有待進一步研究。一般性腺癌轉化因其組織結構和細胞形態與良性成分相距甚遠，因而比較容易辨認。國外文獻報道，低級別惡變病例以局部復發為主，而高級別惡變病例可以發生淋巴結或遠隔臟器轉移，轉移率為30%～40%。螺旋腺癌的治療以擴大手術切除為主，對放療和化療均不敏感［10］。

SA迄今起源未明，既往研究提示其可能是一種向汗腺分泌部分化的腫瘤。我們有限的免疫組化結果顯示，腫瘤內部分區域由腺上皮和肌上皮細胞構成，與Kazakov等［11］的結果相仿；有些區域則肌上皮分化不明顯，而且p63陽性細胞在腫瘤內的比例遠高于SMA陽性細胞，提示其可能同時存在汗腺分泌部和導管分化。既往曾將SA歸為小汗腺分化腫瘤，但是文獻的積累顯示，SA可以伴有皮脂腺和毛囊分化，提示其大汗腺分化的可能性。我們的結果也支持這種觀點。

綜上所述，SA是一種缺乏臨床特征的皮膚腫瘤，了解其組織學特點及亞型是正確診斷和鑒別診斷的前提。大多數SA呈良性臨床經過。對于多發性病變要考慮Brooke-Spiegler綜合征的可能性，對于病程較長且體積較大的SA要注意惡變的可能性。

［1］Clarke J,Ioffreda M,Helm KF.Multiple familial trichoepitheliomas:a folliculosebaceous-apocrine genodermatosis ［J］.Am J Dermatopathol,2002,24（5）:402-405.

［2］Rosai J.Rosia＆Ackerman外科病理學［M］.鄭杰主譯.10版.北京:北京大學醫學出版外科病理學,2014:140.

［3］Philip EL,Gunter B,David W,等.皮膚腫瘤病理學和遺傳學［M］.廖松林主譯.北京:人民衛生出版社,2006:160-161.

［4］Kazakov DV,Zelger B,Rütten A,et al.Morphologic diversity of malignant neoplasms arising in preexisting spiradenoma,cylindroma,and spiradenocylindroma based on the study of 24 cases,sporadic or occurring in the setting of Brooke-Spiegler syndrome［J］.Am J Surg Pathol，2009,33（5）:705-719.

［5］Cotton DW,Slater DN,Rooney N,et al.Giant vascular eccrine spiradenomas:a report of two cases with histology,immunohistology and electron microscopy［J］.Histopathology,1986,10（10）:1093-1099.

［6］Kersting DW,Helwig EB.Eccrine spiradenoma［J］.AMA Arch Derm,1956,73（3）:199-227.

［7］Ekmekci TR,Koslu A,Sakiz D.Congenital blaschkoid eccrine spiradenoma on the face［J］.Eur J Dermatol,2005,15（2）:73-74.

［8］Kazakov DV1,Benkova K,Michal M,et al.Skin type spiradenoma of the parotid gland with malignant transformation:report of a case with analysis of the CYLD gene ［J］.Hum Pathol,2009,40（10）:1499-1503.

［9］婁欣,張全武,肖艷景,等.汗腺螺旋腺瘤臨床病理分析［J］.腫瘤基礎與臨床,2013,26（1）:46-47.

［10］Andreoli MT,Itani KM.Malignant eccrine spiradenoma:a metaanalysis of reported cases［J］.Am J Surg,2011,201（5）:695-699.

［11］Kazakov DV,Magro G,Kutzner H,et al.Spiradenoma and spiradenocylindroma with an adenomatous or atypical adenomatous component:a clinicopathological study of 6 cases ［J］.Am J Dermatopathol,2008,30（5）:436-441.

北京協和醫院皮膚科招收進修醫師通知

北京協和醫院皮膚科長年接受全國各省市三級以上醫院皮膚科醫師進修學習。條件如下：臨床進修醫師必須具備正規醫學院校本科及以上學歷（不包括續本），具備醫師資格證書和醫師執業證書以及從事3年以上臨床工作；每年招收兩期；報到時間為每年的3月和9月，進修期限為半年或1年。在北京協和醫院官網-醫學教育-進修國際合作頁面下載相關表格。郵寄紙質版進修申請表（加蓋醫院公章）至北京市東城區帥府園1號，北京協和醫院教育處，郵編100730，聯系電話010-69156878；信息表發送至電子郵箱xiehejinxiu@163.com。

皮膚科原料藥等供應消息

西安大唐醫藥銷售有限公司化工原料部常年供應皮膚性病科藥用輔料、各種性病病原體檢測試劑盒，最新醫用圖書、包裝材料等，品種齊全，價格低廉。為了回饋新老客戶對本公司的支持與關懷，定期舉辦制劑技術專業培訓，常年免費技術咨詢。顧偉程教授主編的《精編皮膚病學》一書，介紹我國常見皮膚病千余種，為適應臨床醫師需要詳盡收錄相關治療方法，32開本攜帶方便，每冊定價90元。歡迎來電、來函。電話：029-86265583，13991328466，地址：西安市北關正街33號，郵編710014，聯系人：李永靖、羅廣林，Email：lglzsj@163.com，QQ：406576437，778069730。

Clinicopathologic analysis of spiradenoma:25 case reports

Li Lijuan,Liu Jianying*,Su Jing,Gao Fei,Zheng Jie,Liao Songlin.
*Department of Pathology,School of Basic Medical Sciences,Peking University;Department of Pathology,Peking University Third Hospital,Beijing 100191,China

Liu Jianying,Email:liujianying@bjmu.edu.cn

Objective To analyze clinicopathologic features and malignant transformation of spiradenoma（SA）.Methods Clinicopathologic data on 25 cases of SA were retrospectively analyzed.An immunohistochemical study was conducted on 5 of the 25 patients.Clinicopathologic features of SA were summarized based on clinicopathologic data,immunohistochemical results and relevant literature.Results The average age of these patients was 40 years.Lesions were acquired and solitary in 24 cases （96%,24/25）,and occurred most frequently in the extremities.The diameter of tumors was less than 2 cm in 20 cases （87%,20/23）.Twenty-three cases were benign SA with various histological manifestations,including 15 cases （65%,15/23）of typical SA,8 cases （35%,8/23）of cylindroma.Varying numbers of mitotic figures were observed in different cases.The immunohistochemical study showed epithelial and myoepithelial differentiation.Two cases of SA experienced malignant transformation into poorlydifferentiated basal cell adenocarcinoma and well-differentiated adenocarcinoma respectively.Lymphocytes decreased significantly in number or disappeared in the malignant area,and both the malignant tumors exceeded 2 cm in diameter.Conclusions SA is a kind of neoplasm with distinct histological characteristics and nonspecific clinical manifestations.Most SA cases have a benign clinical course,but malignant transformation should be considered in some cases with longterm clinical course and large size.

Pathology,clinical;Spiradenoma;Spiradenocarcinoma

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.07.004

柳劍英，Email：liujianying@bjmu.edu.cn

2014-09-05）

（本文編輯：顏艷）