安徽省異地醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算難問題探究

趙娜娜

【摘要】隨著我國不斷推進(jìn)的醫(yī)療體制改革，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)的轉(zhuǎn)型、跨區(qū)域就業(yè)和人員流動(dòng)日益頻繁，參保人員異地就醫(yī)的人數(shù)的逐年增長(zhǎng)，現(xiàn)階段實(shí)施的醫(yī)保異地就醫(yī)管理中存在的問題日益突出，異地就醫(yī)已成為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。本研究立足于安徽省異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀及需求情況，通過論述保險(xiǎn)相關(guān)理論、系統(tǒng)分析和實(shí)證研究，深刻探索安徽省異地就醫(yī)，為更好地解決安徽省異地就醫(yī)問題提供實(shí)踐性、操作性強(qiáng)的意見和對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】異地醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用結(jié)算 安徽省

安徽省一直以來都是勞務(wù)輸出大省，人口流動(dòng)頻繁。隨著長(zhǎng)三角洲地區(qū)間經(jīng)濟(jì)貿(mào)易的密切往來，在省內(nèi)外醫(yī)院看病的參保患者越來越多，人們對(duì)異地就醫(yī)的需求大大增長(zhǎng)。我省雖然陸續(xù)出臺(tái)了相關(guān)的地方性文件和辦法，但是目前異地醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀不容樂觀。跨地區(qū)結(jié)算目前還是個(gè)瓶頸；政策平臺(tái)、技術(shù)平臺(tái)兩大難題一時(shí)難突破；目前全省醫(yī)保基金是自行統(tǒng)籌，政策差異和籌資水平都不同。實(shí)施異地即時(shí)結(jié)算還有個(gè)過程，醫(yī)保卡不能異地使用，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷困難，醫(yī)保關(guān)系不能完全轉(zhuǎn)移。如果不能實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，參保患者就診后將面臨著墊付資金多、報(bào)銷手續(xù)繁瑣、報(bào)銷周期長(zhǎng)等諸多難題。參保人員對(duì)異地就醫(yī)報(bào)銷的呼聲越來越高，要求相關(guān)部門緊迫解決醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等問題。如何解決好參保人員的異地就醫(yī)及報(bào)銷問題，將直接關(guān)系到我省十二五規(guī)劃醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

一、安徽省異地醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算現(xiàn)狀分析

（一）安徽省異地醫(yī)療保險(xiǎn)政策

安徽省早在2010年1月江蘇、浙江、安徽3省就已印發(fā)《關(guān)于長(zhǎng)三角地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的意見》。這意味著在長(zhǎng)三角地區(qū)“跳槽”，醫(yī)保關(guān)系可以“帶著走”，轉(zhuǎn)移接續(xù)后，在新就業(yè)地享受醫(yī)保待遇。其次我省已有21個(gè)新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)與27個(gè)省外醫(yī)院開展即時(shí)結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)，約占所有統(tǒng)籌地區(qū)的四分之一。2013年上半年，全省共有2萬多名參合患者享受到“在哪住院、在哪報(bào)銷；當(dāng)天出院，當(dāng)時(shí)報(bào)銷”的跨省即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)帶來的便利。根據(jù)“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，到2015年我國將初步實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷。我省將在確保新農(nóng)合基金安全、合理引導(dǎo)病人流向的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加快推進(jìn)跨省即時(shí)結(jié)報(bào)。再次城鎮(zhèn)居民異地醫(yī)療報(bào)銷聯(lián)網(wǎng)開始試點(diǎn)。為方便城鎮(zhèn)醫(yī)保參保患者異地就醫(yī)，解決其醫(yī)藥費(fèi)用墊付和往返報(bào)銷等問題，我省分步推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)保省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作，截至2013年底，全省16個(gè)市全部接入異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與合肥地區(qū)23家異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單向即時(shí)結(jié)算。最后2014年8月12日起全省醫(yī)保參保人員在參保地之外的省內(nèi)其他城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無需先行墊付醫(yī)藥費(fèi)，而在出院時(shí)即時(shí)保險(xiǎn)結(jié)算。[1]這意味著安徽省目前順利完成異地就醫(yī)雙向聯(lián)網(wǎng)結(jié)算上線工作。

（二）安徽省異地醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算實(shí)施現(xiàn)狀

1.總體報(bào)銷水平上升。自2013年9月安徽省實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地雙向結(jié)算以來，共有10986人次受益于異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，醫(yī)保基金支付約1.31億元。醫(yī)保異地結(jié)算，極大了方便了參保者享受醫(yī)保待遇。2014年，安徽省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作順利推進(jìn)，異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)逐漸成熟，結(jié)算人次穩(wěn)定增長(zhǎng)。據(jù)結(jié)算支付中心統(tǒng)計(jì)，去年通過異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)結(jié)算出院10986人次，總費(fèi)用約2.1億元，符合基本醫(yī)療費(fèi)用約1.53億元，基金支付約1.31億元，政策內(nèi)報(bào)銷比例76.0%，總體報(bào)銷比例65.2%。

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷增加。從2013年5月起，省人社廳重點(diǎn)推進(jìn)異地就醫(yī)雙向聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，不斷擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。按照人社部門制定的計(jì)劃，第一批蕪湖、蚌埠、六安、銅陵、馬鞍山和淮南6市，于2013年6月中旬完成聯(lián)網(wǎng)上線；第二批淮北、亳州、阜陽、宿州和滁州5市，于2013年7月中旬完成聯(lián)網(wǎng)上線；第三批池州、宣城、安慶、黃山4市，于2013年8月中旬完成聯(lián)網(wǎng)上線。從9月中旬開始，對(duì)全省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行驗(yàn)收，當(dāng)月，實(shí)現(xiàn)了全省異地就醫(yī)雙向聯(lián)網(wǎng)上線運(yùn)行。至此，全省參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工和居民，無論在哪個(gè)城市參保，都可以在全省其他城市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。

二、安徽省異地醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算存在的問題

異地就醫(yī)醫(yī)療報(bào)銷即時(shí)結(jié)算是醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的一種趨勢(shì)，自2013年7月起，安徽省啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作開始到現(xiàn)在已經(jīng)兩個(gè)年頭了。但是隨著《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理暫行辦法》的逐步推行實(shí)施，安徽省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算出現(xiàn)了一些難題亟待解決。

（一）異地就醫(yī)結(jié)算有規(guī)定范圍，申請(qǐng)辦理程序較為繁瑣

根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理暫行辦法》通知具有以下四種情形之一的參保人員才能申請(qǐng)辦理規(guī)定范圍內(nèi)的異地就醫(yī)結(jié)算：1.異地安置退休人員；2.一年以上長(zhǎng)期駐外工作、學(xué)習(xí)的人員；3.需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的人員；4.其他符合異地就醫(yī)條件的人員。再根據(jù)該范圍又公布五種異地就醫(yī)申請(qǐng)，其中異地安置和長(zhǎng)期駐外人員和異地轉(zhuǎn)診的參保人員分別要填寫《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地安置（工作）申請(qǐng)表》、《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診（院）申請(qǐng)表》，并且要持相關(guān)材料，到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)。這一規(guī)定會(huì)增加就醫(yī)者申報(bào)異地就醫(yī)的步驟，“跑退”現(xiàn)象也沒有得到很好改善。同時(shí)極大程度上會(huì)造成醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦事效率低下，異地申請(qǐng)就醫(yī)成本增加。

（二）異地就醫(yī)服務(wù)對(duì)象局限，定點(diǎn)醫(yī)院覆蓋面不廣

目前城鄉(xiāng)居民參加的醫(yī)保主要有三種：農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。雖然我省新農(nóng)合異地即時(shí)結(jié)報(bào)工作近日已經(jīng)全面鋪開，新農(nóng)合病人進(jìn)城看病，可在醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)相關(guān)費(fèi)用。但是根據(jù)查詢相關(guān)資料筆者發(fā)現(xiàn)目前農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)尚不在人社部門管轄范圍之內(nèi)，因此也沒辦法聯(lián)網(wǎng)，這一現(xiàn)象就導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)異地就醫(yī)報(bào)銷問題還是沒有得到妥善解決。實(shí)施目前情況并不如預(yù)期效果。其中最大的制約因素是能夠進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)異地報(bào)銷的地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有局限性。全省只有16個(gè)市72家三甲醫(yī)院能夠互聯(lián)互通，并沒有實(shí)現(xiàn)完全的異地報(bào)銷覆蓋。

（三）地區(qū)間的醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距拉大

由于醫(yī)保統(tǒng)籌層次比較低，各省之間省內(nèi)各市之間都根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)情況制定報(bào)銷比列，這就造成報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。參保人員異地就診雖然有望實(shí)現(xiàn)即時(shí)報(bào)銷結(jié)算，但是報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)肯定是按照參保地的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。這樣就可能導(dǎo)致兩種情況：1、對(duì)于參保地的標(biāo)準(zhǔn)高于異地就診地區(qū)的就醫(yī)人員來說會(huì)造成報(bào)銷比列相對(duì)減少和報(bào)銷結(jié)果不滿意；2、對(duì)于參保標(biāo)準(zhǔn)低于異地就診地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)來說，造成異地就診市的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出變大。長(zhǎng)期下去會(huì)使各省或全省范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)劑變得更加困難，各地區(qū)轉(zhuǎn)移支付的財(cái)力有限，地區(qū)間的醫(yī)保負(fù)擔(dān)差距拉大。城鎮(zhèn)職工、居民與農(nóng)村合作醫(yī)療，異地和投保地區(qū)負(fù)擔(dān)差距明顯拉大，由此引發(fā)醫(yī)保矛盾越來越突出。

三、完善安徽省異地醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的路徑探析

十八屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》在社會(huì)保障總體方面要求建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度，完善社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系化轉(zhuǎn)移接續(xù)政策；在醫(yī)療改革方面要求改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系。根據(jù)《決定》面對(duì)醫(yī)保異地報(bào)銷“跑腿”、“墊支”等難題，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看要徹底解決異地就醫(yī)問題必須從國家層面上銜接、完善和統(tǒng)一有關(guān)的醫(yī)保政策，打破現(xiàn)有醫(yī)保制度條塊分割的局面，消解地方之間的利益沖突。鑒于目前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)現(xiàn)實(shí)，這一目標(biāo)短期內(nèi)是不可能實(shí)現(xiàn)的，甚至實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌都還有相當(dāng)長(zhǎng)的路要走。現(xiàn)實(shí)的選擇應(yīng)該是立足于安徽省醫(yī)療保險(xiǎn)工作的現(xiàn)狀，從實(shí)際出發(fā)提出跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算的管理思路和辦法，逐步解決異地就醫(yī)服務(wù)管理問題。這就要求我們必須做到以下幾點(diǎn)：

（一）提高醫(yī)保報(bào)銷的統(tǒng)籌層次，完善異地就醫(yī)服務(wù)管理體系

如果同省內(nèi)醫(yī)療報(bào)銷的制度、政策統(tǒng)一，那么在各省之間醫(yī)保對(duì)接也相對(duì)容易，醫(yī)保異地報(bào)銷就不難實(shí)現(xiàn)。并且，對(duì)于勞動(dòng)力輸出省和勞動(dòng)力輸入省之間統(tǒng)籌水平的差距，可以先嘗試選取幾個(gè)大醫(yī)院作為異地結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再逐步擴(kuò)大范圍。根據(jù)三部委要求各省要建立完善省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，支持省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間就醫(yī)人員信息、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)以及費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)等信息的交換，并通過平臺(tái)開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的指示，進(jìn)一步完善全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)經(jīng)辦管理工作制度，包括異地就醫(yī)刷卡流程、各級(jí)醫(yī)保局的工作職責(zé)、異地醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管制度、統(tǒng)一清算制度等。規(guī)范異地就醫(yī)的結(jié)算流程。充分利用好全省統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)卡。完善異地就醫(yī)審批、結(jié)算方面的服務(wù)。

（二）健全經(jīng)辦流程、開展異地持卡就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

針對(duì)各地醫(yī)保政策不同，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，需要加快推進(jìn)異地就醫(yī)省級(jí)平臺(tái)建立。結(jié)合戶籍和居住證制度改革的推進(jìn)，探索將其他跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算范圍。設(shè)置一個(gè)分級(jí)診療轉(zhuǎn)診的制度安排，引導(dǎo)大家合理的就醫(yī)。按照統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享、分級(jí)負(fù)擔(dān)的原則進(jìn)行省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算項(xiàng)目建設(shè)。安徽省目前正進(jìn)一步完善全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，異地就醫(yī)省級(jí)平臺(tái)的建設(shè)。通過這個(gè)平臺(tái)，可以將全省的醫(yī)保信息系統(tǒng)連接起來，實(shí)現(xiàn)各地醫(yī)療信息能夠共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保一卡通。并在此基礎(chǔ)上，各省級(jí)平臺(tái)再與國家醫(yī)保信息平臺(tái)連接，就能形成全國聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷。

（三）通盤考慮，加強(qiáng)政策整合、信息互通和宣傳

筆者曾經(jīng)在銅陵市民意調(diào)查局做過民生政策調(diào)查。在社會(huì)保障問題方面大多數(shù)的人尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下的務(wù)工務(wù)農(nóng)人員并不是很了解相關(guān)政策，甚至是對(duì)社保基本概念都不清楚。由此可見，由于社保知識(shí)宣傳不到位，醫(yī)保統(tǒng)籌層次低，異地就醫(yī)問題普遍存在于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。在醫(yī)保的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和居民統(tǒng)籌的大趨勢(shì)下，解決異地就醫(yī)問題首先不能走一步看一步，各自為政，應(yīng)該通盤考慮，努力均衡醫(yī)療資源配置。其次加強(qiáng)基層社保人才輸入建設(shè)，定期開展社保知識(shí)入基層活動(dòng)，使參保人員及時(shí)了解全省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)工作的進(jìn)展及申辦異地就醫(yī)的相關(guān)政策。

四、結(jié)語

異地醫(yī)保報(bào)銷問題其實(shí)就是解決好三個(gè)層次、五個(gè)群體間聯(lián)系問題。所謂三個(gè)層次，第一個(gè)層面就是在一個(gè)城市里面，不同的區(qū)縣之間異地就醫(yī)。第二個(gè)層面是在一個(gè)省里，不同城市之間的異地就醫(yī)。第三個(gè)層面才是跨省的異地就醫(yī)。五個(gè)群體，第一是異地安置的退休人員，是長(zhǎng)期在異地居住；第二是異地居住的常住人口；第三是成建制的異地流動(dòng)工作的群體；第四是臨時(shí)出差旅游需要急診的患者；第五是有疑難雜癥、重大病患需要異地轉(zhuǎn)診的群體。只要把這個(gè)問題分析清楚了，就知道應(yīng)該怎么解決，或者優(yōu)先解決什么問題。[4]

今年人社部、財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委近日聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》提出了分層次推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的思路。這要求相關(guān)解決措施向總的三個(gè)層次的設(shè)計(jì)架構(gòu)靠近，即達(dá)到60%的異地就醫(yī)能夠在同一城市內(nèi)實(shí)現(xiàn)，就是所謂“同城無異地”；30%是在一個(gè)省內(nèi)不同城市之間可以實(shí)行結(jié)算；最后只有10%左右的群體是需要跨省異地就醫(yī)的。

參考文獻(xiàn)

[1]人民網(wǎng)-地方領(lǐng)導(dǎo)2014-7-11，向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)、中安在線安徽日?qǐng)?bào)

[2]合肥在線-合肥晚報(bào)2015-02-13.

[3]劉文先.安徽基層醫(yī)改：回歸公益性的制度創(chuàng)新行政管理改革，2011，（06）：42-46.

[4]人社部副部長(zhǎng)胡曉義答記者問.

[5]相關(guān)數(shù)據(jù)文憲來源安徽省人力資源社會(huì)保障廳.