建立城鄉居民大病保險問題的研究

平君穎

【摘要】城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度安排。是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要。本文將通過對淮南市城鄉居民醫療保障水平調研，了解淮南市在大病保險推行過程中的政府相關具體政策制定、政府企業的合作模式、信息化平臺建設、城鄉居民參保待遇等情況，探析大病保險發展中存在的主要問題，并提出相應的對策，從而更好地促進城鄉居民大病保險的健康發展。

【關鍵詞】大病保險 報銷補償 商業保險 城鄉居民

為了有效提高重大疾病保障水平，健全多層次醫療保障體系，國家發改委等六部委于2013年11月份印發了《關于開展城鄉居民大病保險的指導意見》，在國家確定的基本框架之下，我國各地區結合當地實情，制定大病保險實施方案。其中安徽省淮南市也于2014年全面組織實施、整體推進全省城鎮居民大病保險試點工作。

一、淮南市城鄉居民大病保險制度實施現狀

安徽省淮南市城鎮居民醫療2008年由傳統合作醫療轉型為新型農村合作醫療，近幾年新農合與城鎮居民基本醫療保險逐步走向并軌。基本醫保在滿足人民群眾基本醫療方面發揮了基礎性作用，但總體保障能力有限。一些重特大疾病患者，動輒要支付幾萬元的藥費、十幾萬甚至幾十萬元的手術費用，因高額醫療費用超出家庭的承受能力，看病貴、因病致貧、因病返貧現象時有發生。為進一步完善城鄉居民醫療保障制度、健全多層次醫療保障體系、提高重特大疾病保障水平，2013年12月1日，在城鎮職工和居民醫療保險均已建立大額醫療救助保險的基礎上，淮南市啟動了城鎮職工和居民醫保大病保險制度。

（一）大病保險的籌資及保障水平低

大病保險制度明確了用費用支付來確定，同時減少了參保居民對病種的鑒定與分類，使老百姓報銷程序更方便。即只要醫療花費達到地方確定的大病保險標準，醫保機構就會自動啟動報銷程序。

淮南市城鎮居民大病保險籌資標準為每人每年11元，所需資金從市城鎮居民基本醫療保險基金中劃轉，新農合大病保險資金以新農合原統籌區為單位籌集，按照每年度每參合人口15元的標準，從新農合基金累計結余中列支，不再額外向城鎮居民、農民個人收取費用，不增加城鄉居民的負擔。保障對象為城鎮居民醫保人員和新農合的參保人員，大病保險支付范圍原則上控制在基本醫療保險“三個目錄”內。即符合規定的醫療費用在享受了基本醫療保險待遇等以后，一個參保年度內個人累計合規自付費用超過起付線的部分，大病保險給予補償報銷，基金按比例支付，上不封頂。大病保險起付標準依據上年度我市城鎮居民實際可支配收入（2012年為2.1萬元，2013年為2.2萬元）作為起付線，2014年大病保險起付標準為2.1萬元，2015年仍為2.1萬元。新農合起付線為1.5萬元。淮南市實行“一站式”結算服務，方便參保人員及時享受待遇，一個結算年度最多可以報銷兩次，參保人員可選一次或兩次報銷。一個參保年度內個人負擔合規醫療費用累計超過起付標準的部分，大病保險實行分段計算、累加支付。原則上醫療費用越高，支付比例越高，個人自付越少。

表1 淮南市城鎮居民大病保險補償比例（%）

表2 淮南市新農合大病保險費用補償比例（%）

注：新農合大病保險單次補償，凡合規可補償費用中含有省外住院醫藥費用的，一律執行省外醫療機構補償比例。

關于參合農民的大病保險補償情況，值得一提的是，淮南市潘集區 2013年把特大病，慢性病住院補償封頂線由25萬元提高到30萬元；在鄉鎮醫院、縣級醫院、縣外醫院住院補償標準分別提高到85%、80%、75%，對符合新農合補償范圍的中醫診療項目補償比例，在原補償比例的基礎上也增加10個百分點。

（二）城鄉居民大病保險運行緩慢

2014年，淮南市醫保中心已完成了全市622511名參保居民的大病保險投保工作，其中首批就已有8000余民參合農民獲得大病保險補助。8月底，城鎮居民已有352人享受到了新政策帶來的實惠，共為老百姓節省210.7萬元。年底城鎮居民享受大病保險達541人，大病保險基金支付基本醫保政策范圍內費用495.34萬元，政策外無支付。2015年4月，有13名城鎮居民享受大病保險待遇，補償金額35.78萬元。

關于參合農民的大病保險補償情況，值得一提的是，淮南市潘集區2013年全區參合人口為312613人，參合率為100.55%。全年新農合總補償341462人，補償總支出金額10671萬元，基金總支出占累計基金的81%。2013年，該區在新農合補償的基礎上，又制定出臺了大病保險統籌補償方案，對參合病人出院新農合補償后，大病保險再給予報銷剩余的50%費用，參合農民又進一步得到了實惠。從2014年開始，淮南市毛集實驗區也正式實施新農合大病保險，2014年度新農合大病保險已補償92人次，補償金額達到82.33萬元。

二、淮南市城鄉居民大病保險實施中存在的瓶頸制約問題

（一）大病保險統籌還未完全實現城鄉一體化

目前，淮南市城鄉居民大病保險以某地區作為統籌層次開展，由于實際情況城鄉二元結構根深蒂固，很難一步到位地實現城鄉醫療保障統一化。之前基本醫療保險分為城鎮居民和新農合，目前還未完全實現城鄉一體化。所以淮南市城鎮居民大病保險和新農合大病保險是分開進行，甚至個別區縣的起付線和報銷比例也是根據當地實際情況制定。田家庵區、謝家集區等實行的是城鎮居民大病保險，而潘集區和毛集試驗區的新農合大病保險報銷比例數據也不統一。導致同一城市城鎮和農村大病保險籌資標準、保障水平存在較大差異，參保（合）人員不能享受均等的醫保待遇。報銷政策的不一，不利于統籌城鄉居民基本醫保一體化建設。

（二）商業保險機構的趨利行為亟待控制

根據《指導意見》，參與大病保險的商業保險機構要堅持“收支平衡，保本微利”原則，盈利是保險公司生存發展的基本，開展醫保經辦服務也需要盈利才能持續業務。商業保險公司是以盈利為目的，在承辦大病保險報銷業務時實行自主經營、自負盈虧。大病保險與純粹商業保險不同，它是一個準公共產品，體現的是社會責任，不能從中獲取高利潤，所以保險公司以盈利為目的的商業性質與社會醫療保險的公共目標之間存在沖突。大病保險基金投保到保險公司后，通常商業保險公司將從中提取一定比例的服務費，同時與商保公司合作后，部分結余將納入保險公司收入，不再用于下年度的醫保基金使用，這樣給基金帶來潛在風險。

（三）醫病合謀使商業保險機構面臨市場中的潛在道德風險

醫療行為是一個動態的過程，又因為疾病的復雜性和多樣性，特別是大病保險，它的賠付損失最大。醫療服務和保險服務的相對獨立往往會導致信息不對稱，和其他保險一樣，大病保險也是投保人先自付后報銷，這就給部分投保人可乘之機，投機取巧。在缺乏有效監管情況下，保險人為了從保險公司索取最大限額的報銷理賠，利用保險機構對信息不知情的優勢，在醫院動用人情、拉關系、送禮、“走后門”等途徑讓醫生開具虛假證明，或是和醫院合作提高醫療消費費用，購買奢侈保健品，虛報事故損失。出現“小病大醫、大病重醫”“一人醫保、全家吃藥”。保險公司處于被動，無法詳細地掌握治療過程情況，難以規避醫療費用支出的風險。

（四）服務管理水平提供不到位

作為大病保險，它是政府社保部門與商業保險機構之間的合作，最關鍵的就是有效實現商業運作與社會服務系統對接。大病保險雖然建立在基本醫療保險的基礎上，但不能完全照搬基本醫療保險的服務標準。大病保險的實質是“醫療再保險”，它的靈活性更大、商業性更明顯、賠付額更多、審核程序更復雜、專業性更強，這就特別需要創新產品的服務流程。目前淮南市大病保險的服務流程雖然取得了較大改善，但在籌資標準和待遇補償的科學性、獲得補償的便利性、醫保商報合作的穩定性、承辦機構的責任與全方位醫療服務監督責任之間的協調性方面，還有足夠大的探索空間。據部分居民反映，報銷程序太繁瑣。一些保險公司不能滿足社保局關于簡化報銷手續，確保群眾方面的要求，缺乏從社保補充保費的征收，醫療服務及監管，補充保險醫療賠款發放的“一站式服務”。

三、完善淮南市城鄉居民大病保險的對策建議

（一）減少醫療信息不對稱、避免道德風險發生

大病醫療定點醫院應該通過建立大病保險信息平臺用于信息公開，加快醫療信息的處理、分析與共享，加強醫療服務行為監督管理。根據參保人和醫務人員的相關信息，為控制和防范醫療道德風險提供決策依據，提高其醫療監管水平，確保大病保險基金的安全性。保險人經診斷確認需要醫療救治服務時，保險公司服務就應該及時跟進，主動參與保險人的檢驗補償確認補償住院之前的補償和出院的醫療報銷補償的過程中。這樣不僅能夠提高保險人的滿意度，又可以盡量避免“道德風險損害”的行為，減少醫療保險市場失信帶來的巨大損失。加強宣傳教育，增強投保人的誠信意識。通過對保險人的病史、年齡就診機構相關因素進行分析，建立個人信用檔案。針對信用較好的參保人員，加以適時獎勵，而對信用欠佳的參保人加強監管，違規情節特別嚴重的，交給有關部門來追究法律責任。

（二）加強對商業保險機構的監督

政府加強對商業保險機構服務質量機構隊伍建設方面的監督，建立大病醫保的準入和退出機制，同時細化大病保險相關制度規定，完善大病保險統計制度和財務獨立核算制度。確保保險公司提供安全高效的補償報銷服務，保障大病保險病患者得到適當的診治，以及維護定點醫療機構的合法權益，確保大病保險基金的效率。

（三）增強服務能力，提高對群眾服務的效率

實施大病保險制度的出發點就是集中有限的資金以最大限度地解決大額住院費用患者的特殊困難。商業保險機構參與其中就是要以優質高效的服務向廣大城鄉居民提供大病風險保障，讓大病保險患者切實享受到政策紅利，解決這部分群眾的燃眉之急。保險機構只要通過不斷增強自身的服務能力，才能確保經營大病保險報銷讓政府放心，群眾滿意。保險公司要遵循“收支平衡，保本微利”的原則，確保大病保險資金賠付到位。同時，合理控制費用率和盈利率，使承辦費用經得起社會各方監督。加強網絡服務建設，在基本醫保經辦機構及重點醫療機構等服務場所開設便民服務窗口，開通全市統一專門服務電話，向參保群眾提供政策咨詢，資料收取服務。同時為參保人員提供全方面醫保服務，包括免費體檢，健康咨詢。

商保機構不斷提高理賠效率，在不增加參保群眾負擔的前提下，主動承擔理賠資料的收集工作，確保大病患者保險金賠付做到應賠盡賠，應賠快賠。