射頻消融治療老年室性早搏預后的預測因素分析

錢煒春 張豐富 丁競競 賈海波

·論 著·

射頻消融治療老年室性早搏預后的預測因素分析

錢煒春 張豐富 丁競競 賈海波

目的 探討老年室性早搏患者在其行射頻消融術后的短期效果能否預測其遠期預后。 方法選擇64例接受了射頻消融術頻發室性早搏的老年患者，術前通過24 h動態心電圖評價患者室性早搏負荷。在患者行射頻消融術后記錄24 h動態心電圖，評價6 h內是否有室性早搏再次出現。術后6月再次記錄24 h動態心電圖評價患者室性早搏負荷。 結果 經射頻消融術后，39例（60.93%）患者術后6 h內無室性早搏復發，這些患者中有37例（94.87%）術后6月室性早搏減少幅度達顯著有效。 結論 老年室性早搏患者射頻消融術后6 h內室性早搏無復發是術后6月預后良好的預測因素。

老年人；室性早搏；射頻消融；預后

室性早搏（PVC）是醫生在臨床工作中經常遇到的一種室性心律失常［1］。目前射頻消融是治療非結構性心臟病頻發PVC的一種有效方法［2-3］。但是老年PVC患者經射頻消融術后如何有效評價效果未被系統闡明。目前對于圍手術期消除PVC能否得到一個良好的遠期預后尚不清楚。本研究的目的是探索影響射頻消融術治療老年PVC術后6月預后的決定性因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇64例2013年9月至2014年4月在南京市第一醫院接受射頻消融術的頻發PVC患者，進入研究隊列。患者年齡為 60～67歲，平均（65.84±3.19）歲，排除合并器質性心臟病。其中男性34例（53.10%），女性30例（46.90%），平均射血分數為（56.14±9.80）%，均為單形性PVC。這些患者中44例（68.80%）起源于右心室，20例（31.20%）起源于左心室。室早負荷定義為患者24 h PVC總次數/總心搏數×100%。

1.2 動態心電圖記錄及隨訪 所有患者均停用抗心律失常藥物。所有患者術前均記錄24 h的12導聯動態心電圖（BMSCentury 3000，美國）用于評價患者的室早負荷。在患者行射頻消融術后立即再次記錄動態心電圖，記錄6 h內是否有PVC再次出現。所有患者術后6月再次記錄24 h動態心電圖評價PVC負荷。

1.3 電生理標測及射頻消融 所有患者術前停用抗心律失常藥物＞5個半衰期。常規放置標測導管于右心室及希氏束。采用起搏標測與激動標測相結合的方法來確定消融靶點［4］。起搏周長應等于自然發作PVC的配對間期，起搏12導聯心電圖與自然發作PVC至少有11個導聯心電圖圖形完全相同，或激動標測的PVC內心電圖較體表QRS波提早＞20 ms的部位來作為消融靶點，盡可能在頻發PVC時進行放電消融。采用溫控50℃～60℃，先試放電10～15 s，如PVC消失則視為有效，繼續鞏固放電100～120 s［5］。

1.4 療效標準 手術即刻成功的定義為：射頻消融后30 min內未有PVC再次出現。術中消融失敗定義為在射頻消融后30 min內PVC未完全消失。手術復發定義為射頻消融后30 min至術后6 h內再次有PVC出現。6月后復查動態心電圖PVC負荷較術前減少＞80%定義為顯著有效。VPC負荷較術前減少50%～80%定義為部分有效，VPC負荷較術前減少＜50%為無效［6-8］。

1.5 統計學方法 用SPSS 11.0做統計分析，組間構成比比較使用卡方檢驗，術前、術后VPC負荷比較采用配對t檢驗，多組間VPC負荷變化幅度比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術即刻臨床轉歸情況與預后 在所有64例患者中，45例（70.31%）患者手術即刻成功，19例（29.69%）患者術中消融失敗。前者術后6月手術效果“顯著有效”的比例高于后者，差異具有統計學意義（χ2=27.45，P＜0.01），見表1。

表1　手術即刻效果與患者術后6月預后的關系（n，%）

將患者術后6月療效“部分有效”和“無效”合并為“非顯著有效”，分析手術即刻成功對術后6月手術效果的預測能力，敏感性為 69.57%，特異性為92.68%；陽性預測值為 84.44%，陰性預測值為84.21%。

2.2 術后6 h臨床轉歸情況與預后 在所有64例患者中，39例（60.93%）患者術后6 h內無PVC復發，25例（39.07%）患者術后6 h內有VPC復發。前者術后6月手術效果“顯著有效”的比例明顯高于后者。差異具有統計學意義（χ2=41.17，P＜0.001），見表2。

同樣將患者術后6月療效“部分有效”和“無效”合并為“非顯著有效”，分析術后6 h內是否出現PVC對術后6月手術效果的預測能力，敏感性為91.30%，特異性為90.24%；陽性預測值為94.87%，陰性預測值為84.00%。

將所有64例患者分為3組，A組為手術即刻成功同時術后6 h復發患者。B組為手術即刻成功同時術后6 h無復發患者。C組為術中消融失敗患者，此類患者PVC一直存在。經比較發現，B組室性早搏減少的幅度為（88.87±12.80）%，明顯高于 A組（51.83± 30.73）%和C組（48.16±29.73）%；而A組又高于C組，經單因素方差分析檢驗，差異具有統計學意義（F=27.52，P＜0.01）。

表2　患者術后6 h臨床轉歸與術后6月預后的關系（n，%）

3 討論

頻發PVC可能導致心肌病［9］。有學者對無器質性心臟病PVC研究認為對于早搏數量多（PVC負荷＞20%）的患者，有誘發心功能不全風險，射頻消融有助于其心功能恢復［10］。衛生部心血管疾病介入診療技術培訓教材提出射頻消融技術治療PVC可防止進展為心動過速依賴性心肌病［11］。而＞60歲的老年患者存在自身的臨床特點，這類患者多合并心臟興奮性及傳導功能異常，如竇房結、房室結及室內傳導異常，抗室性心律失常藥物對心肌收縮功能、傳導系統均有抑制作用，甚至可能產生藥源性心律失常［12］，或者即使有效，但需要長期服藥，不良反應大，患者不能耐受。射頻消融治療PVC成功率較高，手術安全性高，可迅速消除患者臨床癥狀，停止患者對藥物的依賴，防止長期用藥產生不良反應［13］。對于起源點穩定、早搏形態單一、頻發的老年PVC患者，導管射頻消融術應推薦作為首選的治療方法。

在臨床工作中，射頻消融治療PVC終點為術后觀察30 min無PVC再次出現［6］，為手術即刻成功。但在實際臨床中發現不少手術即刻成功的患者預后并不理想。本研究發現，使用“術后6 h是否有PVC復發”預測“術后6月療效”的敏感性高于使用“手術即刻成功與否”預測的敏感性，即術后6 h無PVC復發的患者具有良好預后的可能性高于術后即刻成功患者。其原因可能在于即使射頻消融治療PVC達手術即刻成功，但尚有部分患者的PVC深層病灶、疤痕下病灶和死角區病灶，對于這些患者射頻能量未能徹底破壞病灶，只是短暫地影響了PVC的興奮灶［14］，故手術即刻PVC能短暫消失，但停止消融后PVC在數小時內再次出現，其遠期預后并不理想。

對于術中失敗及術后6 h內復發的患者，其6月后PVC減少的幅度及顯著有效率均較低，原因主要是離左冠狀動脈開口過近、距希氏束過近有效靶點消融風險較大放棄消融，或因起源點電極難以到位或無法獲得良好貼靠，或未能標測到理想靶點［15］。但本研究發現此類患者仍能從射頻消融術中得到獲益：有11例（44.0%）患者PVC負荷減少達到部分有效。其中的原因可能是在射頻消融過程中，雖然PVC病灶未被徹底破壞，但是經過了消融手術，其局部的致心律失常基質已經有所改變，隨著時間的推移，局部疤痕形成最終導致此類患者的PVC負荷有所減少［14］。本文同樣尚有不足之處，本研究為單中心的試驗研究，入選的臨床病例樣本數量較少，病例種類不足，分析可能存在片面性。

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Study on the predictive value of short-term outcome of catheter ablation for long-term outcome in the elderly pa-tients with premature ventricular complex

QIANWei-chun，ZHANG Feng-fu，JIA Hai-bo.Department of Cardiology， Nanjing First Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210006，China；DING Jing-jing.Public Health College of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

Objective To investigate the predictive value of short-term outcome of catheter ablation for long-term outcome in the elderly patientswith premature ventricular complex（PVC）. Methods A consecutive series of 64 patients （34male and 30 female；mean age：65.84±3.19 years）with frequent PVCs received catheter ablation.A24-hour 12-lead Holter was recorded before the ablation procedure to determine PVC burden.The recording was repeated in 6 hours after ablation to evaluate the recurrence of PVC within 6 hours.After 6 months the recording was repeated again. Resu lts Thirty-nine patients did not suffer from PVCswithin 6 hours.Among these patients，the outcomewas effective in 37 patients （94.87%）6 months after treatment.The presence or absence of the PVC in the 6 hours postablation had the highest accuracy for outcome at 6 months. Conclusions The 6-hour outcome of catheter ablation for PVC can predict the 6-month efficacy.

aged；premature ventricular complex；catheter ablation；outcome

R 541.7

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.007

2015-03-27）

南京市醫學科技發展項目（YKK11108）

210006 江蘇省南京市，南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）心內科（錢煒春，張豐富，賈海波）；210029江蘇省南京市，南京醫科大學公共衛生學院（丁競競）

賈海波，Email：jh67185@aliyun.com