高血壓俱樂部模式的實施及護理干預的體會

王海燕 盧紅建 李曉平 繆建林 張建如 嚴銳 俞飛

高血壓俱樂部模式的實施及護理干預的體會

王海燕 盧紅建 李曉平 繆建林 張建如 嚴銳 俞飛

高血壓俱樂部是社區在慢性病管理實踐中探索出的一種基于醫患合作而形成的高血壓管理模式，該模式由傅東波2000年提出，2010年以后，隨著社區公共衛生服務的開展而興起［1］。研究表明控制血壓可降低心腦血管疾病的發生率和死亡率，可減少35%～40%的腦卒中，20%～25%的心肌梗死，＞50%的心力衰竭［2］。社區護理人員針對患者的病情及時采取心理護理、飲食習慣、運動和鍛煉、藥物治療及常規檢查等方面干預，能更好地預防與控制疾病，防止心、腦、腎全身臟器的合并癥出現。

1 資料與方法

1.1 一般資料 社區高血壓俱樂部成員50例，男28例，女22例，年齡60～81歲，平均（70.2±5.2）歲。文化程度：小學以下14例；初、高中24例；中?；虼髮W12例。病程2～16年，平均12.4年。合并冠心病3例，糖尿病10例，心腦血管疾病8例，心功能不全1例。排除繼發高血壓及惡性腫瘤患者。

1.2 干預方法 （1）對高血壓俱樂部患者建立個人健康檔案。包括姓名，性別，年齡，具體診斷，常用藥物，家庭住址，聯系電話等內容。每月隨訪1次或電話聯系。特殊情況隨時出診。（2）飲食和生活方式的干預。①限制鈉鹽攝入。指導病人食鹽量控制在＜6 g/d，禁飲烈性酒，飲酒≤25 ml/d。多吃新鮮蔬菜水果，少食油脂類飲食。根據年齡，性別，體質量，有無并發癥等情況，制定個性化的飲食建議卡。同時我們還印制了一些圖譜，深入淺出地介紹了合理膳食對高血壓治療的幫助，使患者在接受的同時能自覺地改正一些不良的飲食習慣。②戒煙。在社區內的公共場所懸掛禁止吸煙的醒目標志。對成癮的患者，我們發動病人家屬一起做好患者的戒煙工作。③堅持運動。根據高血壓俱樂部患者的個體情況，選擇運動種類和運動量。以中、小強度為宜，每次30～60 min，運動以散步、太極拳等為主。循序漸進，量力而行。（3）對患者構建社會支持網絡的干預。年齡＞60歲的老年人患高血壓的概率與自身的孤獨感有密切關系。定期開展有意義的俱樂部活動。比如定期在社區開展高血壓知識講座、組織座談會，電話咨詢等。俱樂部組織內成員彼此借鑒對付共同問題的經驗，共同分享有益于解決問題的信息，從而提高患者的社會支持。（4）遵醫服藥依從性的干預。根據患者的健康檔案，制定個體化的治療方案。通過一系列的宣教，讓高血壓俱樂部患者認識到高血壓的治療是一個長期的過程，自覺按醫囑堅持服藥，不可擅自停藥和隨意更改藥物。（5）建立獎勵監督機制。將高血壓俱樂部成員分成5個小組，每組選出1名護理依從性高的患者為組長。定期開展俱樂部活動：① 抽取適當時間進行烹飪比賽，比賽必須遵循飲食低鹽，低脂，低糖，勝出者給予獎勵。②選取戒煙，限酒成功的范例，進行演講并鼓勵成員互相監督。（6）由專門培訓的醫護人員實施調查。包括參加俱樂部前后患者生活習慣的比較；參加俱樂部前后患者服藥依從性的比較。

1.3 統計學處理 采用SPSS 11.0軟件進行分析，計數資料分析采用配對χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者生活習慣比較 經過為期2年的護理干預措施后，患者的生活習慣發生了顯著改善，各項指標差異均有顯著意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

2.2 服藥依從性比較 患者經干預后按時、按量服藥，自測血壓以及定期復查依從性均較干預前改善，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

3 討論

3.1 初步建立了有效的高血壓管理模式 通過建立高血壓俱樂部的管理模式，由專人負責，團隊協作，患者及家屬參與配合管理，定期進行健康教育，相互探討，交流經驗。使患者能更加方便、有效地進行血壓監測。自測血壓率從30%上升到88%。本觀察顯示，通過各種形式的護理干預，使病人認識到正確合理用藥，不僅取決于醫生，更應注重病人自己的配合和家屬的監督。護士要適時為病人提供科學的健康教育和心理護理，維系一個具有良好發展態勢的護理關系［3］。

3.2 增強社區護士管理高血壓的護理意識 社區護士的護理是提高高血壓防治效率的有效途徑。通過社區護理干預，入戶指導，與患者及家屬一對一交流，得到群眾的信任。按時服藥率從54%上升到92%，按量服藥率從46%上升到84%，定期復查率從34%上升到90%。提高了高血壓俱樂部人群自我管理疾病的能力，有助于社區衛生工作的開展。

3.3 構建與強化患者的社會支持網絡社區護士應成為服務對象社會支持網絡中的一員，有意識地創造一種在服務對象尋求幫助時，愿意為其提供幫助的氛圍，在資源的提供與幫助之間起橋梁作用［4］。家庭成員是患者主要的支持來源，護士應積極開展以家庭為單位的社區護理干預，加強患者的親戚、鄰居對患者的支持，來充分發揮患者周圍本來就有的支持網絡的作用。

表1　護理干預前后社區高血壓俱樂部患者生活習慣的比較（n，%，n=50）

表2　護理干預前后社區高血壓俱樂部患者服藥依從性的比較（n，%，n=50）

3.4 改善高血壓患者的生活習慣，提高患者服藥依從性 高血壓是一種與生活行為方式密切相關的疾病。能否有效地控制血壓，主要是患者服藥依從性問題［5］。本研究結果表明，實施護理干預措施后，社區高血壓俱樂部患者的服藥依從性提高了，生活習慣大大改善。讓病人由被動接受護理人員的安排到主動參與護理，促進康復，成為維護和恢復健康的主體，從而拓寬了整體護理的實踐內容，并構成整體護理獨特的哲學理念和實踐特征。

綜上所述，建立高血壓俱樂部，實施護理干預后，能有效改善患者的不良生活習慣，提高服藥依從性，提高患者生活質量［6-8］，從而在一定程度上減少了高血壓并發癥的發生。

［1］ 余志龍，陳艷霞，巫云輝，等.社區高血壓俱樂部管理模式探討［J］.醫學與社會，2012，25（10）：58-60.

［2］ 陳灝珠.實用內科學［M］.12版.北京：人民衛生出版社，2005：1525-1544.

［3］ 厲愛婷.電話回訪出院病人在精神科護理中的應用［J］.中華實用醫用雜志，2009，9（4）：94.

［4］ 姜小鷹，張旋.社區高血壓患者社會支持狀況分析與護理對策［J］.

R 473.54

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.026

2015-05-05）

南通市社會事業科技創新與示范計劃（HS13907）

226002 江蘇省南通市，南通市第二人民醫院（王海燕，盧紅建，李曉平，繆建林，張建如，嚴銳）；226002江蘇省南通市，唐閘街道怡園社區衛生服務中心（俞飛）